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弊社記入欄 ユーザー様用 受付日 平成 年 月 日 受注指示No コード ＪＰ 0 0 修理・校正依頼書 本依頼書に必要事項をもれなく記入して下さい。 依頼品1台に付き1枚ずつご記入お願いします。 記入日 依頼される方は本依頼書のコピーを取りお手元に大切に保管してください フリガナ （略さず正式名称でご記入ください) 年 月 日 （部・課もこちらにご記入ください) 支店 営業所 御 フリガナ 依 者 平成 フリガナ 貴社名 頼 受付担当 ご住所 〒 （住所は略さずご記入ください) － （返却先） フリガナ 情 TEL 氏 報 名 お名前 ご利用 今回初めて 連 (携帯可) 絡 FAX 先 ２回目以降 ﾒｰﾙ ※ 修理を御依頼される場合は付属品(測定コードなど)の故障の場合がありますのでなるべくご一緒に送付してください 製品名 型式(モデル名) シリアルNo. 及び 製造年 － 製 品 付属品 なし(本体のみ) 保証(1年) 保証期間外 あり 情 報 測定コード その他 保証期間内 携帯ケース 化粧箱 取扱説明書 （ （購入時期： ） 年 月頃） ※保証書無し、または保証書にご購入日の 記載が無い場合はご購入日を証明できる 販売店名 領収書やレシート等の添付をお願いします ※販売終了後5年を経過した製品については修理サポート終了の場合がありますので事前にＨＰまたは当社窓口までご確認お願いします 点検 製品の点検と精度確認及び調整をおこないご返却いたします（作業報告書付） 発生頻度 電圧測定不良 い ず れ か 故障症状 動作不良 頼 内 時々 ごくまれに 電流測定不良 導通・抵抗測定不良 外装損傷 液晶表示不良 測定コード不良 誤差 その他 電池液漏れによる不良 修理 指針不良 に 依 常に （ ） 故障症状が再現しない場合がございますので症状をできるだけ詳しく記入して下さい を 詳 細 入 れ 容 て 試験成績書 必要 下 調整前 調整後 ） 不要 証明書宛名 ※必須：正式会社名を明記して下さい※ さ い （ 校正証明書 必要 不要 校正 校正系統図 （トレーサビリティ体系図） 必要 不要 その他 備考 ※試験成績書・校正証明書に機器管理番号等の記載が必要な場合は備考欄に明記して下さい ２枚目に続きます 注1) お見積り費用は無料ですが修理をキャンセルされた場合は着払いにて返却となります 事前見積り必要 修理金額に 見 ついて 積 いずれかにを 区 入れて下さい 事前見積り不要 注2) 無償修理の場合は"見積不要"で作業を進めさせていただきます (見積書を発行せずに作業を進めます。受付完了後に修理金額と出荷日をご連絡いたします） いずれかにを入れて下さい 円 以内なら修理します ￥ 分 上記の金額を超える場合は 事前見積り必要 修理せずに返却 修理せずに廃棄 *着払い返却となります ※内容の確認や御見積金額の御連絡などさせていただく場合がありますので下記より連絡方法をお選び下さい 連絡方法 電話（携帯） ＦＡＸ メール その他連絡先（ 御依頼品の返却後、弊社より請求書を郵送しますので指定口座へ期日(2週間以内)までにお振込み下さい 注1)振込み手数料はお客様でご負担お願いします 注2)下記口座以外での対応は致しかねますのでご了承ください 支 払 方 法 い ず れ か に を 入 れ て 下 さ い 現金振込み 三菱東京ＵＦＪ銀行（0005） 都立大学駅前支店（111） 普通預金 ００１１６８１ 口座名義 共立電気計器株式会社 振込 口座 お客様のお取引されている販売店経由にて代金をご請求させて頂きます ※下記販売店情報へご記入お願いします 注1)ご希望に添えない場合もございますのでご了承下さい 注2)見積り希望の場合も販売店様へ御見積書を提出させて頂きます 販 販売店経由 売 店 情 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 会社名 部署名 ﾌﾘｶﾞﾅ 住所 TEL 報 担当者様 FAX 備 考 ＜注意事項＞ ※必ずお読みください [保証規定について] [保存データについて] 製品本体につきましては弊社保証規定に基づき保証致します。 ご依頼の前に製品本体の内部設定および保存データにつきましては、必ず外部への 保証書、保証規定については取扱説明書内にありますので必ずご参照ください。 保存をお願い致します。修理、校正依頼時の内部設定、保存データにつきましては [修理保証について] 免責事項とさせて頂きます。 修理後の保証期間は取扱説明書に定めている環境にて正しくご使用いただいた [修理不能（辞退）について] 場合６カ月です。６カ月以内に弊社責任による修理と同一内容の故障が生じた サポート期間内であっても下記の場合お断りさせていただく場合が御座います。 場合は、無償修理対応とさせて頂きます。 1.保守用パーツ不足などにより修理できない場合 [代替器貸出しについて] 2.製品が著しく損傷し、高額な修理代金になる場合 修理お預かり中の代替器の貸し出しは行っておりません。 3.弊社サポート以外で改造されている場合 [交換部品の返却について] *改造部分を元の状態に戻す事をご了承頂いたうえでお受けする場合があります。 交換した部品は品質改善の資料として弊社にて引き取らせて頂きます。 （保証対象外となりますので保証期間内で有っても有料修理となります。） 返却が必要な場合は、修理依頼時又は見積回答時にご指示をお願い致します。 ＜同意事項＞ ※必ずお読みください [分解・修理について] [その他] 経年変化が進行している場合、修理や診断の際、分解等によりキズ、汚れ等が 1.輸送中に製品が損傷した場合、弊社では責任を負いません。 つく場合があります。分解の際のキズ、汚れ等については保証しておりません。 2.お預かりした製品が修理できないとき、代替機種に交換させていただく場合が [保存データについて] 有ります。 修理によってデータが削除される場合がありますので、外部への保存はお客様 [個人情報の利用目的について] ご自身で取っていただくようお願い致します。 個人情報につきましては、商品・サービスに関連した情報についてのご案内又は 製品本体の保存データは、いかなる場合でも保証しておりません。 確認のための電話のみに利用し、目的以外には使用いたしません。 依頼品送付先 ●本依頼書ご記入のうえ製品に添付して下記住所へ送付して下さい。*送料は特別な場合を除きご負担お願いします 〒797-0045 愛媛県西予市宇和町坂戸480 共立電気計器株式会社 サービスセンター TEL:0894-62-1172 FAX:0894-62-5531 電話受付時間:8:40～12:00、13:00～17:30（土,日,祝除く） 依頼される方は本依頼書のコピーを取りお手元に大切に保管してください ）
