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工 事 等 提 出 書 類 一 覧 № 項目 関係条項 様式番号 1 工事請負契約書（写し） 2 履行期限延長申請書（写し） 契約規則第38条 3 設計図・設計書 工事請負契約約款第1条 4 特記仕様書 工事請負契約約款第1条 様式第6号 5 現場代理人及び主任・監理技術者等選（改）任通知書 工事請負契約約款第10条 様式第4号 6 工事請負契約約款第10条 任意様式 7 下請負人通知書 工事請負契約約款第7条 様式第3号 8 工程表 工事請負契約約款第3条 様式第2号 9 指示・承諾書 工事監督規程第5条 様式第3号(1) 技術者経歴書 着手時の指示及び現場説明記録 工事監督業務記録 工事監督規程第34条 10 事前測量成果報告書及び現地照査記録書 11 境界オフセット図 12 建設リサイクル法に係わる説明書 建設リサイクル法第12条 別紙1 13 分別解体等の計画等（別表1～3） 建設リサイクル法第12条 別表1～3 14 解体工事に要する費用等（備考別表1～3） 建設リサイクル法第12･13条 備考別表1～3 工程表 建設リサイクル法第12条 着手時期及び工程概要 15 施工計画書 建 設 工 事 等 共 通 工事請負契約約款第11条 16 仮設計画図 仮設構造物，現場事務所，仮設電気，資材置き場等 17 安全管理対策，交通管理の詳細計画 18 道路使用許可書（写し） 19 残土処分場，現場事務所，資材置き場承諾書及び位置図 20 使用重機及び作業員一覧表 車検証・点検表・各種免許証・保険証等の写し 建設廃材等の処理計画 21 再生資源利用計画書及び再生資源利用促進計画書 建設リサイクルガイドライン 様式4･5 22 建設廃棄物処理計画書 様式6 23 建設廃材物処理委託契約書（写し） 24 建設廃材物中間処理業許可書（写し） 25 アスコン廃材搬入利用申請書 26 産業廃棄物処分の運搬経路図 建設リサイクルガイドライン 27 実施工程表（着手時・月間・竣工時等） 28 工事カルテ写し（受注時・変更時・しゅん工時）500万円以上 29 施工体制台帳・再下請通知書・施工体系図 茨城県建設工事施工適正化指針 様式1～3 30 前払い請求書及び保証書（写し） 31 施工承認願い （施工図） 32 建設業退職金共済事業証紙標準購入状況報告書 茨城県建設工事施工適正化指針 33 再資源化等報告書 リサイクル法第18条 様式1 34 再生資源利用実施書及び再生資源利用促進実施書 建設リサイクルガイドライン 様式4･5 35 建設廃棄物処理実施書 様式6 36 材料使用届 建設リサイクルガイドライン 茨城県土木工事施工管理基準に準ずる 工 事 等 提 出 書 類 一 覧 № 項目 37 工事打合せ書（協議記録等） 関係条項 様式番号 工事請負契約約款第1条 様式第1号 40 支給材料等事故報告書 工事請負契約約款第15条 様式第5号 41 残材返品調書 工事請負契約約款第15条 様式第6号 42 現場発生材報告書 工事監督規程第15条 様式第4号 43 工事主要材料使用総括表 茨城県土木工事施工管理基準に準ずる 38 中間検査結果記録 丁張り，路盤，配筋，水圧試験，工場検査等 39 監督官庁等の検査済証等 44 納品書又は出荷証明書 45 マニフェストＥ票（写し） 46 交通整理員派遣報告書（有資格者の有無） 47 主要材料納入一覧表 48 出来形数量一覧表 建 設 工 事 等 共 通 49 出来形平面図 茨城県土木工事施工管理基準に準ずる 50 出来形管理一覧表 茨城県土木工事施工管理基準に準ずる 51 出来形管理図表 茨城県土木工事施工管理基準に準ずる 52 出来形数量計算書（面積等） 茨城県土木工事施工管理基準に準ずる 53 品質管理一覧表 茨城県土木工事施工管理基準に準ずる 54 品質管理図表 茨城県土木工事施工管理基準に準ずる 55 品質管理試験表 茨城県土木工事施工管理基準に準ずる 56 工事写真（市単独工事は撮影日記入） 57 しゅん工図（完成図書） 58 工事日報 任意様式 59 安全点検日報 任意様式 60 工事完成届 工事等検査規程第5条 様式第1号 61 工事目的物引渡書 工事請負契約約款第31条 様式第9号 62 請負代金請求書 工事請負契約約款第32条 様式第10号 63 条件変更等通知書 工事請負契約約款第18条 様式第7号 64 一部履行届 工事等検査規程第5条 様式第3号(1) 65 出来高調書 工事監督規程第32条 様式第6号(1) 66 高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況通知書 工事成績評定要領第5条 様式第4号 67 高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況 68 工事成績評定に係る説明請求書 69 その他（監督職員が必要と認めるもの） 1 火災保険証書（写し） 2 施工図（施工承認願い） 3 杭打設報告書 4 塩化物測定結果報告書 建 築 工 事 5 鉄筋ガス圧接外観検査報告書 6 鉄筋ガス圧接引張試験成績書又は超音波探傷試験報告書 7 ガス圧接技量証明書（協会） 8 溶接部非破壊検査報告書 工事成績評定要領第10条 様式第7号 工 事 等 提 出 書 類 一 覧 № 項目 関係条項 9 溶接技量証明書（協会） 10 鉄骨工場認定書 11 特殊高力ボルト認定書 12 ラワン材防虫処理証明書 13 木材防腐，防蟻処理証明書 14 防水保証証明書 15 外装タイル引張試験成績書 16 シーリングの接着性試験書 建 築 工 事 17 フローリング特殊張り保証書 18 ＰＣ部材製品検査結果報告書 19 ＰＣ部材組立検査結果報告書 20 ＰＣ部材溶接検査結果表及び添えプレート検査結果書 21 メーカーリスト（協力業者等） 22 工場立会検査報告書 23 監督官庁の検査済証等 24 社内検査報告書 25 その他（監督職員が必要と認めるもの） 1 火災保険証書（写し） 2 施工図（施工承認願い） 機 械 ・ 電 気 設 備 工 事 3 機器製作承認図 4 各種試験成績書 耐圧，絶縁，接地抵抗，照度，極性，通水，気密，作動試験等 5 各種規格証明書及び保証書 6 各種取扱説明書 7 備品引渡リスト 8 工場立会検査報告書 9 監督官庁の検査済証等 10 その他（監督職員が必要と認めるもの） 1 出来形管理図 建設工事必携（上下水道部） ａ配管工出来形表，舗装出来形表 ｂ出来形管理一覧表 ｃ出来形管理図表 ｄ出来形平面図（設計図面に朱筆し中折製本） ｅ出来形数量計算書（面積等） 2 品質管理図表 水 道 工 事 建設工事必携（上下水道部） ａ品質管理一覧表 ｂ品質管理箇所図 ｃ配管材料品質証明書（水協及び社内検査証明書） ｄ品質管理試験表(コア切取,厚さ,アスファルト量,密度試験結果表等) 3 工事主要材料使用総括表 建設工事必携（上下水道部） ａ納入伝票 4 材料使用届 建設工事必携（上下水道部） 様式番号 工 事 等 提 出 書 類 一 覧 № 項目 関係条項 様式番号 ａ製造業者から「受検証明書」の提出 ｂ材料製作仕様及び各種検査要項 ｃ材料製作仕様及び各種検査要項 水 道 工 事 5 溶接工選任通知書及び経歴書 建設工事必携（上下水道部） 6 保険証券（写し） 建設工事必携（上下水道部） 7 地下埋設物管理者協議及び打合せ報告書 建設工事必携（上下水道部） 8 条件変更等通知書（必要に応じ） 建設工事必携（上下水道部） 9 水圧試験結果書 建設工事必携（上下水道部） 10 再生資源利用計画書 建設工事必携（上下水道部） 11 再生資源利用実施書 建設工事必携（上下水道部） 12 工事写真（デジタルカメラ撮影可） 建設工事必携（上下水道部） 13 道路管理者用提出写真 建設工事必携（上下水道部） 14 現場発生材調書 建設工事必携（上下水道部） 15 竣工図（原図及び陽画焼き中折製本） 建設工事必携（上下水道部） 16 配水管路オフセット測量簿 建設工事必携（上下水道部） 17 交通整理員派遣報告書 建設工事必携（上下水道部） 18 施工体制台帳・施工体系図写し（必要に応じ） 建設工事必携（上下水道部） 19 その他（監督職員が必要と認めるもの） 1 業務委託契約書（写し） 2 履行期限延長申請書（写し） 契約規則第38号 様式第６号 5 工程表 業務委託契約約款第3条 様式第2号 6 下請負人通知書 業務委託契約約款第6条 様式第3号 7 管理技術者及び照査技術者選（改）任通知書 業務委託契約約款第9･10条 様式第4号 3 設計図書 4 共通仕様書及び特記仕様書 8 技術者経歴書 9 指示・承諾書 業 務 関 係 任意様式 工事監督規程第5条 様式第3号(2) 業務委託契約約款第2条 様式第1号 13 業務完了届 工事等検査規程第5条 様式第2号 14 業務成果物引渡書 業務委託契約約款第30条 様式第7号 15 業務委託料請求書 業務委託契約約款第31条 様式第8号 16 条件変更等通知書 業務委託契約約款第17条 様式第5号 17 一部履行届 工事等検査規程第5条 様式第3号(2) 着手時の指示及び説明記録 監督業務記録 10 業務カルテ写し（受注時・変更時・完了時）500万円以上 11 業務打合せ書 12 成果品 業務完了報告書，検討書関係，設計図書関係 18 その他（監督職員が必要と認めるもの）
