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通信販売 申込書 ミヤマ商會の通信販売をご利用頂き、誠にありがとうございます。 ご購入のみのお客様は①から④までをご記入の上、各店舗までＦＡＸして下さい。 ご売却のお客様は①、⑤、⑥をご記入の上、商品と同封して下さい。 下取り交換のお客様は①から⑥までをご記入の上、商品と同封して下さい。 お申し込み日 年 月 日 ① フ リ ガ 性 ナ お 名 前 フ リ ガ 男性 ・ 女性 ㊞ 年 月 日 年 齢 生 年 月 日 明治 大正 昭和 平成 別 満 歳 ナ ご 住 所 電 話 番 号 ご 職 業 〒 － 都 道 府 県 F A X 番 号 （ ） － （ ） － ※該当するものに○をして下さい。 自営業 ・ 会社員 ・ 学生 ・ その他 （ ） 【ご購入(下取り交換含む)をご希望されるお客様】 ② ご希望の商品をご記入下さい。 商 品 メーカー名 名 状 態 ※該当するものに○をして下さい。 新品 ・ 中古品 新品 ・ 中古品 新品 ・ 中古品 台 数 ※ご希望のお支払方法に○をして下さい。 ③ お支払について お 支 払 方 法 代金引換（ヤマト運輸 宅急便コレクト） ・ 銀行振り込み ・ 現金書留 ④ 配達時間について ※ご希望の方はお届け時間帯に○をして下さい。ご遠方のお客様はご希望に添えない場合があります。 ご 希 望 時 間 午前中 ・ 12時～14時 ・ 14時～16時 ・ 16時～18時 ・ 18時～20時 ・ 20時～21時 【ご売却(下取り交換含む)をご希望されるお客様】 ⑤ お売りになりたい商品について分かる範囲でご記入下さい。 商 品 名 付 属 品 メーカー名 台 数 ※該当するものに○をして下さい。 バッテリー ・ チャージャー ・ ストラップ ・ ボディキャップ ファインダーカバー ・ 液晶モニターカバー ・ レンズフード レンズケース ・ ＡＣコード ・ ＵＳＢケーブル ・ AVケーブル ＣＤ-ＲＯＭ ・ 取扱説明書 ・ その他（ ） バッテリー ・ チャージャー ・ ストラップ ・ ボディキャップ ファインダーカバー ・ 液晶モニターカバー ・ レンズフード レンズケース ・ ＡＣコード ・ ＵＳＢケーブル ・ AVケーブル ＣＤ-ＲＯＭ ・ 取扱説明書 ・ その他（ ） バッテリー ・ チャージャー ・ ストラップ ・ ボディキャップ ファインダーカバー ・ 液晶モニターカバー ・ レンズフード レンズケース ・ ＡＣコード ・ ＵＳＢケーブル ・ AVケーブル ＣＤ-ＲＯＭ ・ 取扱説明書 ・ その他（ ） ⑥ お振込について 銀行へお振込をご希望される方 ※該当するものに○をして下さい。 金融機関名 預 金 種 目 フ リ ガ 銀行 ・ 信金 ・ 信組 労金 ・ 農協 ・ 漁協 ※該当するものに○をして下さい。 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄 ・ その他 ※該当するものに○をして下さい。 支 店 名 本店 ・ 支店 出張所 口座番号 ナ 口 座 名 義 ゆうちょ銀行へお振込をご希望される方 記 フ リ 番 号 ガ 号 ナ 口 座 名 義 A4H26/11
