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Liste de formation – pompe à insuline Animas Vibe
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Nom du patient :
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Date de naissance :
Numéro de série de la pompe (S/N) :
Type de formation (cochez toutes les réponses qui s’appliquent) : c Nouvel utilisateur de pompe c Mise à niveau c Solution saline seulement
c Suivi
Instructions pour le formateur
Utilisez les documents et les ressources de formation et d’éducation Animas. Offrez la formation requise en tenant compte de l’évaluation du patient et du type de formation. Demandez
au patient ou à son tuteur d’apposer ses initiales et la date à chacune des sections de la liste de contrôle une fois que ledit patient ou tuteur a expliqué ou démontré sa compréhension
de l’objectif visé.
Section 1 : Instruction préalable
Initiales du parent ou du tuteur :
Section 4 : Instructions pour l’ensemble de perfusion
Initiales du parent ou du tuteur :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe)
Date :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe, les mises à niveau et
les utilisateurs de solution saline seulement)
Date :
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Définition de basal, bolus et insuline restante
Calcul des grammes de glucide ou échange de glucides
Explication de la compréhension des notions de ratio I:G et du facteur SI (au besoin)
Explication des objectifs de glycémie et de la fréquence des tests de glycémie à l’aide d’un lecteur
Description des symptômes et du traitement de l’hypoglycémie, de l’hyperglycémie et de
l’acidocétose diabétique
• Explication portant sur les consignes pour les jours de maladie et les cétones et l’épreuve de cétonurie
Section 2 : Aperçu de la pompe et notions
de base pour la navigation
• Explication des notions de choix, de rotation, de soins et de préparation
• Démonstration des ensembles de perfusion : Encercler l’ensemble ou les ensembles décrits :
inset II®, inset 30 ®, contactMC detach, comfortMC short, autre : _____________________________
• Choix et préparation de l’ensemble de perfusion
• Insertion de l’ensemble de perfusion
• Explication des volumes de remplissage des canules
• Explications des causes des problèmes associés aux ensembles et aux points de perfusion
• Reconnaissance de la fréquence et des indications pour le changement des ensembles
Initiales du parent ou du tuteur :
Section 5 : Programmation de base
Initiales du parent ou du tuteur :
Date :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe, les mises à
niveau et les utilisateurs de solution saline seulement)
Date :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe,
les mises à niveau et les utilisateurs de solution saline seulement)
• Explication sur les fonctions des touches, les évents, le capuchon du compartiment à pile ou le
réservoir, la fenêtre IR)
• Explication des étapes de changement de la pile
• Insertion de la pile, changement de la pile, explication du témoin de l’état de la pile
• Revue du type de pile privilégié (pile Energizer ® Ultimate Lithium AA [1,5 V])
• Réglage de l’heure et de la date exactes
• Explication de l’écran d’accueil, des options du menu principal et des écrans d’état
Section 3 : Préparatifs de démarrage de la pompe
Initiales du parent ou du tuteur :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe, les mises à
niveau et les utilisateurs de solution saline seulement)
Date :
• Explication des consignes pour la prévention des infections
• Préparation d’un réservoir
• Séquence complète du menu ezPrime (retour du piston, chargement du réservoir, amorçage et
remplissage de la canule)
• Explication de l’importance d’avoir déconnecté la pompe du site de perfusion avant
d’effectuer l’amorçage
• P
rogrammation d’un bolus normal (le patient doit débrancher ou utiliser une pompe de démonstration
pendant une démonstration de bolus)
• Annulation d’un bolus
• Arrêt et reprise de l’administration de l’insuline
• Accès aux registres du menu Historique de la pompe et affichage
• Programmation d’un débit de base
• Modification et vérification d’un programme basal
• Explication, programmation et annulation d’un débit basal temporaire
Section 6 : Paramétrage et activation des fonctions
avancées de la pompe
Initiales du parent ou du tuteur :
Date :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe et les
mises à niveau)
• Explication des sons de la pompe
• Programmation et explication des écrans de réglage des options avancés
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Section 7 : Utilisation des fonctions avancées
Initiales du parent ou du tuteur :
Section 9 : Autonomie de prise en charge
Initiales du parent ou du tuteur :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe et les
mises à niveau)
Date :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe et les
mises à niveau)
Date :
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Explication du mode de programmation des bolus ezCarb et ezGlycémie
Explication de l’écran Bolus total
Explication des Rappels
Explication de la touche Bolus Audio/ezBolus
Explication du mode de programmation et d’annulation d’un bolus mixte
Accès à la Liste Plats
Explication de l’option de programmes basaux multiples
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Section 8 : Alarmes et système de sécurité
de la pompe
Discussion sur la prise en charge des considérations relatives au mode de vie
Explication du mode d’élimination correcte des objets pointus et des fournitures pour la pompe
Discussion sur l’utilisation et le remplacement du film de protection de la lentille
Explication concernant le moment propice et la façon de communiquer avec le service de soutien
technique (1 866 406 4844)
Explication concernant la façon de commander des fournitures en communiquant avec le service à la
clientèle Animas Canada (1 866 406 4844).
Explication du moment propice pour appeler le professionnel de la santé
Explication des articles à apporter avec soi lors des déplacements ou à placer dans sa trousse
d’urgence
Description détaillée, consignes par écrit pour les périodes sans pompe et les interruptions de
fonctionnement de la pompe
Revue de la garantie de la pompe à insuline Animas® Vibe® (Manuel d’utilisation, p. 103)
Discussion sur le maintien en tout temps d’une copie écrite des réglages de la pompe
Discussion sur la couverture d’assurance habitation pour les pompes à insuline
Initiales du parent ou du tuteur :
Section 10 : Logiciel
Initiales du parent ou du tuteur :
Date :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe, les mises
à niveau et les utilisateurs de solution saline seulement)
Date :
(Requise pour les nouveaux utilisateurs de pompe, les
mises à niveau et les utilisateurs de solution saline seulement)
• Explication de l’importance d’avoir déconnecté la pompe avant d’effectuer
l’amorçage ou de visser le capuchon du compartiment du réservoir
• Explication des consignes de sécurité pour les interventions médicales, les déplacements en
avion et les parcs d’attractions
• Verrouillage et déverrouillage de la pompe (fonction anti-modification)
• Explication du mode de confirmation et de résolution des problèmes d‘alertes,
d’avertissements
et d’alarmes
• Explication des alarmes d’occlusion et d’appel de service
• Explication du mode de résolution de problèmes en cas d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie
• Brève présentation du logiciel Web diasend® de prise en charge du diabète
• Revue du Guide de démarrage rapide et Mode d’emploi du logiciel Web diasend® (inclus dans la
trousse du logiciel Animas®)
• Discussion sur la façon de communiquer avec le service de soutien technique de diasend®
(1 866 406 4844).
J’ai appris à utiliser un produit Animas®. Je m’engage à suivre les instructions et les consignes
du Manuel d’utilisation. J’atteste que je suis en mesure de répondre aux exigences de chacun
des objectifs paraphés sur cette liste.
J’atteste que le patient a reçu une formation portant sur les exigences de chacun des
objectifs paraphés sur cette liste.
Signature du patient ou du tuteur :
Signature du formateur :
Date :
Date :
Veuillez envoyer la liste de formation dûment remplie par télécopieur au service à la clientèle d’Animas Canada au 1-866-406-4033.
La politique de protection des renseignements personnels peut être consultée sur le site www.animas.ca/fr/privacy.
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