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Formulario de pedido de cliente Al completar este formulario, enviar a WomanCare Global para su procesamiento por correo electrónico: [email protected] Nombre de la Compañía Fax Alternate Contact Nombre de Contacto Nombre Teléfono Email Calle: Ciudad: Dirección de Facturación País: Calle: Ciudad: Dirección de Envío País: Código Postal: Método de envío preferido (marque todas las que correspondan)* Código Postal: FedEx Método Más Barato DHL Arreglaran su propio envío** Aéreo Otros (especificar) Océano ***WCG proporcionará **WCG necesitará la información de contacto del contizaciones de envío / flete para intermediario antes de su envío para informarles de la fecha y todos los métodos seleccionados. el lugar de entrega ** Categoría de producto Artículo Cantidad Ipas MVA Plus ® Válvula sencilla † Válvula Doble SOLO Válvula sencilla estéril (10 unidades) disponible en los EE.UU. y el Reino Válvula doble † Unido Válvula doble estéril (10 unidades)† Cánulas Ipas EasyGrip ® 4mm Método de pago preferido Accesorios Documentos Embalaje/Empacado Artículo Otros Cantidad Kit de accesorios para Ipas MVA Plus® Kit de accesorios para válvula sencilla Set adaptador (6mm-10mm - Bolsa de 5) Juego de adaptadores (6mm - Bolsa de 5) Modelo Pélvico Uterino Dilatadores Denninston Botella de silicona de 15cc Botella de silicona de 2cc (Bolsa de 10 tubos) Cánulas Rígidas Escoja uno: Curvo Recto 3mm 4mm 5mm 6mm 7mm † † † Para usar con Ipas MVA Plus® o válvula doble, adaptadores 8mm 9mm necesarios. Para utilizar con válvula individual, ordene sólo el 10mm tamaño de 3 mm, 4 mm, 5 mm, 12mm 6 mm Etiquetas Categoría de Producto 5mm 6mm 7mm 8mm 9mm 10mm 12mm Tarjeta de Crédito Transferencia bancaria Requisitos especiales *** (marque todos los tipos aplicables y las instrucciones de la lista) *** Se aplican cargos adicionales para el etiquetado especial y el embalaje / kitting *** Aspiradores 6mm 7mm 8mm 9mm 10mm 11mm 12mm 3mm y cánulas Karman † † † FSOP 201 Rev 11 Spanish Fecha: mm/dd/aa Otro Inserto de Producto / Manual de Instrucciones EVA Collection Jeugo de tubos para EE Certificado de Calidad Certificacion ISO Declaración de conformidad Certificado de origen (certificado por el fabricante) Certificado de Conformidad si (incluye esterilidad) Certificado de Gobierno Extranjero (certificado de libre venta) Certificación CE Certificado de origen (certificado por la Cámara de Comercio)
