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BEA-TT
Bureau d’enquêtes sur les Accidents
de transport terrestre
Les rapports
Rapport d’enquête technique
sur la dérive du train de fret
VEOLIA 467 473
survenue le 26 avril 2008
à Montauban (82)
janvier 2009
Ministère de l'Écologie, de l'Énergie,
du Développement durable et de l'Aménagement du territoire
www.developpement-durable.gouv.fr
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Organisation et mise en œuvre du management de la
sécurité dans l’EF VEOLIA Cargo France
CGS 0
n°102
Chapitre 6 - Organisation du contrôle des procédures
Article 61 – Contrôle de 1er niveau
Article 61.1 – Organisation et principes
Le contrôle de 1er niveau relève de la responsabilité de l’agence.
S’appuyant sur le plan de veille, ce contrôle s’exerce, en temps réel et a posteriori :
-
par l’observation des opérateurs en situation de travail (chantiers de formation,
trains, ateliers de maintenance),
-
par l’examen des documents et imprimés de sécurité utilisés, y compris la
documentation de sécurité. Les documents examinés sont annotés et émargés
par le contrôleur,
-
par un contrôle de conformité des opérations effectuées.
Il est complété par :
-
l’examen d’évènements en lien avec la sécurité (retour d’expérience),
l’examen des évènements de conduite,
Le contrôle doit permettre de détecter les erreurs chroniques de comportement ou
d’application des procédures.
Le chef d’agence décide et met en œuvre les actions correctives correspondantes.
Les responsables « métier » chargés du contrôle sont indiqués dans la consigne
locale d’organisation.
Article 61.2 – Plan de veille
Etablis ou actualisés, chaque année, sous la responsabilité du chef d'agence, à partir
des orientations fixées par la Direction Générale de VEOLIA Cargo France et d'un
document de référence (CGS 0 n°104) élaboré par le Pôle National Sécurité, leur
champ d’application doit intégrer tous les domaines de la sécurité, y compris celui
concernant le personnel.
Ils doivent être parfaitement adaptés aux conditions locales, et construits à partir de
l’analyse objective des risques identifiés localement intéressant les hommes, les
installations et les procédures.
Leur élaboration nécessite au préalable l'identification, par groupe de métiers
(conduite, exploitation, matériel roulant), des procédures de sécurité mises en
œuvre sur l'agence et présentant une certaine sensibilité en terme de risque.
Organisation et mise en œuvre du management de la
sécurité dans l’EF VEOLIA Cargo France
CGS 0
n°102
Sont intégrés à cette analyse, le retour d'expérience sur les incidents ou quasi
incidents passés ainsi que les enseignements tirés des entretiens individuels, des
contrôles effectués, en temps réel ou a posteriori.
Les plans de veille comportent l’identification des agents autorisés aux fonctions de
sécurité et permettent d’enregistrer les dates des observations et contrôles
effectués.
Principes
Les plans de veille constituent le principal outil de surveillance du respect des
règlements et des normes dans l'exécution des opérations de sécurité effectuées par
les opérateurs.
Il est établi un plan de veille par métier.
Il doit comporter l'identification des agents autorisés aux missions de sécurité du
métier concerné et permettre d'enregistrer les dates des observations et
contrôles effectués.
L'exécution de chaque procédure ou opération doit, pour chaque opérateur, être
contrôlée, au moins une fois, durant la validité du plan.
Chaque plan de veille est valable un an pour tous les métiers, sauf pour la conduite
où les différents domaines mentionnés doivent être contrôlés sur la période de
validité de l’autorisation de conduite (en principe, trois ans), avec une réalisation
annuelle significative.
Sa présentation, son utilisation et les modalités de "bouclage" des contrôles effectués
sont indiquées ci-après.
Elaboration
Les plans de veille sont élaborés selon les principes indiqués ci-dessus.
Certaines procédures présentant localement une certaine sensibilité en terme de
risque peuvent être détaillées en plusieurs éléments de surveillance, par exemple :
Mesures à appliquer pendant la manoeuvre : cet item peut être inscrit, dans le
plan de veille, sous cette forme globale, ou détaillé comme suit :
x freinage des rames,
x vitesse des manoeuvres,
x manoeuvre dans les zones accessibles au public.
Un plan de veille est établi par métier (Exploitation, Conduite, Entretien du
matériel roulant, PC) et, si nécessaire, subdivisé en fonctions, ou groupe de
fonctions de sécurité, (par exemple pour l'exploitation : agent circulation – chef
de manoeuvre - agent de desserte...).
Organisation et mise en œuvre du management de la
sécurité dans l’EF VEOLIA Cargo France
CGS 0
n°102
Présentation
Le plan de veille indique, pour chaque agent, les procédures ou opérations de
sécurité qu'il est habilité à effectuer.
Pour chacune d'elles, un cadre permet d'indiquer la date d'observation, de mise en
oeuvre, ou de contrôle a posteriori.
Lorsque l'agent n'est pas habilité à une ou plusieurs procédures ou opérations de
sécurité, le cadre correspondant doit être grisé (ou barré).
Fonctionnement
Chaque procédure ou opération inscrite au plan de veille doit être contrôlée, pour
chaque opérateur, au moins une fois, pendant sa période de validité.
Ce contrôle doit s'effectuer autant que possible en temps réel, ou a posteriori.
Pour ce qui concerne les procédures rares, le contrôle est réalisé au cours d'un
entretien individuel ou en groupe, ou encore, lors de l'organisation d'un incident
fictif.
La date du contrôle est indiquée dans le cadre correspondant.
L'appréciation portée est repérée selon le code ci-après :
x Sur-lignage de la date en vert : exécution satisfaisante.
x Sur-lignage en jaune : procédure moyennement maîtrisée. Un nouveau
contrôle est à effectuer dans l'année.
x Sur-lignage en rouge : procédure non maîtrisée. Un complément de formation
est nécessaire, ainsi qu'un nouveau contrôle, dans le mois suivant. En cas de
doute, un retrait temporaire de l'habilitation peut être décidé.
L’annexe 8 donne un exemple de tenue du plan de veille.
Enregistrement dans le dossier individuel de suivi
Les remarques faites lors des contrôles en temps réel ou a posteriori (procédure ou
opération moyennement ou non maîtrisée) sont inscrites dans le dossier individuel
de suivi sécurité.
Il est également annoté, en regard de l'inscription initiale, lors du bouclage qui doit
suivre.
Lorsqu'un contrôle en temps réel n'a pas donné lieu à remarque, aucun inscription
n'est effectuée dans le dossier de l'opérateur, la date inscrite sur le plan de veille
assurant la traçabilité du contrôle effectué.
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0
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Précisions sur le fonctionnement du système de veille
sur les compétences VCF
- Réalisation des accompagnements des différentes fonctions
de sécurité (contrôles programmés ou sur le vif).
Le RM a l’obligation, sous la responsabilité de son responsable d’agence, d’évaluer les
pratiques professionnelles mises en œuvre :
Pour les agents Sol les items du plan de veille sont évalués chaque année.
Pour les agents de Conduite les items du plan de veille sont évalués sur un
cycle de 3 ans. (40%, 35% et 25%)
Protocole de suivi KN1 envisagé (a minima)
Conduite
-1an
SOL
+1an
1 fois / 3 mois
(4 fois / an)
-1 an
+1an
fois / 6 mois fois / 4 mois 1 fois / 6 mois
(2 fois / an) (3 fois / an)
(2 fois / an)
Cette règle est en cours de mise en place par l’expert métier VCF:
-Formation continue
Le personnel habilité à l’exercice des fonctions Conduite et Sol bénéficie d’une formation
continue au minimum annuelle pour le maintien de leurs compétences.
Des actions de formation continue supplémentaires peuvent être dispensées
collectivement ou individuellement en fonction des besoins exprimés et/ou recensés par
le PNS, les RM, les responsables d’agences, le Directeur d’Exploitation, le suivi individuel
d’un agent...
Les actions de formation sont réalisées soit dans un centre de formation agréé soit par
un FIE intervenant sous la responsabilité d’un centre de formation agréé.
Toutes les formations sont évaluées. Le centre de formation agréé délivre une attestation
de formation lorsque l’évaluation est positive.
-Cycle de formation d’un « conducteur » VEOLIA
Protocole FORMATION (centre agréé)
DECOUPAGE
DUREE
TEMPS
Complément CONDUCTEUR (37500 en
BM/VU
BA)
TYPE
UF1 Générique
25 J
UF1 Pratique (livret de suivi)
10 J
Validation UF1 par un RM
2,5 J
UF 2 Générique
30 J
Validation UF2 par un RM
Délivrance d'une
Attestation de
Formation du
centre Agréé
2,5 J
UF2 Pratique (livret de suivi)
20 J
UF BM
5J
UF VU
5J
Pratique BM/VU (livret de suivi)
25h00
10 J
55h00
Délivrance d'une
Attestation de
Formation du
centre Agréé
AGENT SOL
Précisions sur le fonctionnement du système de veille
sur les compétences VCF
UF SOL Générique
-Agent de desserte
-Agent Formation
-Reconnaisseur
-Agent de manœuvre
10 J
Pratique SOL (livret de suivi)
10 J
Formation aux risques électriques - H0VB1
3J
Délivrance d'une
Attestation de
Formation du
centre Agréé
APAVE
Evaluations des compétences en vue d’une première
habilitation des agents aux fonctions Conduite et Sol
Fonction agent de conduite
L’évaluation initiale fait partie d’un processus de contrôle continu qui comprend la
validation de 2 unités de formation (UF 1 et UF 2), réalisée par un RM dans un centre de
formation agréé, et d’une épreuve pratique. Les validations positives des unités de
formation et le contrôle continu réalisé par le centre de formation agréé, par
l’intermédiaire du livret de suivi du stagiaire UF1 et UF2, permettent la délivrance d’une
attestation de formation et le déclenchement de l’organisation de l’épreuve pratique.
Le déroulement de l’épreuve s’effectue avec l’engin moteur et sur une section de ligne
connue et parcourue par le stagiaire lors de sa formation initiale. L’épreuve se déroule au
cours d’une journée type de travail. Elle est supervisée par un RM habilité à la Conduite
et possédant les compétences de la ligne et de l’engin moteur sur le train de l’évaluation.
L’épreuve a pour but de vérifier, que le stagiaire :
Maîtrise la conduite d’un train en situation normale.
Applique sans erreur ses documents opérationnels (Aide Mémoire, manuel
de conduite, guide de dépannage, …).
Communique par écrit (BS) et par oral (radio, téléphone, à l’agence)
Les thèmes à vérifier et à contrôler sont les suivants :
Préparation de la mission,
Vérifications et essais de l’engin moteur (y compris les sondages),
Conduite du train (respect de l’horaire, conduite économique, respect des
arrêts, respect des prescriptions FLASH – avis et ordres),
Restitution de l’engin moteur,
Bilan de la mission.
La sécurité du personnel est intégrée dans toutes les séquences. L’épreuve pratique en
situation normale se déroule sans anomalie provoquée par l’examinateur.
Lorsque l’épreuve pratique est validée par le RM, il délivre une attestation d’aptitude
professionnelle.
Un exemplaire est remis à l’agent de Conduite, un est transmis au responsable HQSE
pour la mise à jour du registre, le dernier est remis au chef d’agence pour compléter le
dossier de l’agent.
Précision : La maîtrise des gestes conduite d’urgence et les anomalies à l’infrastructure
sont évaluées par le Campus Rail au cours de l’UF2.
Fonction agent SOL
L’évaluation a lieu lors d’une épreuve pratique. Le déroulement de l’épreuve s’effectue
sur un site connu et sur lequel le stagiaire a travaillé lors de sa formation initiale.
Précisions sur le fonctionnement du système de veille
sur les compétences VCF
L’épreuve se déroule au cours d’une journée type de travail. Elle est réalisée par un RM
habilité au SOL et possédant les compétences du (des) site(s) sur lequel(s) va se
dérouler l’épreuve.
L’épreuve a pour but de vérifier, que le stagiaire pour les fonctions d’agent SOL :
Maîtrise les règles de la sécurité du personnel et des circulations.
Maîtrise les sites, les opérations techniques et les vérifications des métiers
SOL en situation normale et perturbée.
Applique sans erreur les documents opérationnels (Aide Mémoire RAT,
consigne de desserte…)
Le RM peut s’appuyer sur la grille de contrôle KN1 pour réaliser son évaluation. Il peut
aussi vérifier par questionnement les connaissances du stagiaire, en dehors de l’épreuve
pratique.
L’épreuve pratique en situation normale se déroule sans anomalie provoquée par
l’examinateur.
Lorsque l’épreuve pratique est validée par le RM, il délivre une attestation d’aptitude
professionnelle, en 3 exemplaires.
Un exemplaire est remis à l’agent, un est transmis au responsable HQSE pour la mise à
jour du registre, le dernier est remis au chef d’agence pour compléter le dossier de
l’agent.
BEA-TT - Bureau d’enquêtes sur les Accidents de transport terrestre
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