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a fonctionné normalement, et la catastrophe
a été évitée.
Toutefois, les pilotes, dont bon nombre sont
surpris d’avoir commis une erreur aussi critique,
ont déclaré que les tensions, la fatigue ou une
perturbation de la routine les avaient menés à
faire des erreurs aussi graves.
Le commandant de bord de l’incident survenu à
Washington a indiqué que la cause de cette situation
potentiellement dangereuse avait été un manque de
discipline dans l’exécution des listes de vérifications,
en raison de perturbations dans le poste de pilotage.
Les pilotes et les compagnies aériennes ne sont pas
identifiés dans ces rapports.
Pilotes désarçonnés
La sécurité s’est considérablement améliorée dans
l’industrie du transport aérien au cours des dernières
décennies. Mais l’esprit humain fait toujours
farouchement obstacle à l’élimination complète
des accidents d’aéronefs.
« Vous pouvez exécuter les mêmes gestes aisément
un million de fois, puis ne pas y arriver la fois
suivante, signale M. Ben Berman, ancien enquêteur
du National Transportation Safety Board (NTSB)
qui a étudié le comportement humain pour le
compte de la NASA. Des facteurs, comme une
tension ou une surcharge de travail momentanée,
ou un changement dans les habitudes, peuvent
déconcerter quelqu’un ».
Le NTSB a conclu que des distractions avaient joué
un rôle dans les accidents mortels survenus à Détroit
et à Dallas, lesquels ont été attribués au mauvais
réglage des volets et des becs. Ces distractions ont
souvent été citées dans les rapports de la NASA.
Photo : Sgt Craig Fiander
« ... le klaxon conçu pour éviter de tels accidents n’a pas retenti ... »
« C’est une manière efficace de rappeler aux
équipages qu’il est important de suivre les
procédures, affirme M. Terry McVenes, enquêteur sur
les accidents, expert en sécurité et pilote de ligne.
Et si l’on vous interrompt au milieu de vos listes de
vérifications, vous devez vous arrêter et faire preuve
de vigilance, afin de vous assurer que vous n’avez
rien oublié ».
Certains cas particuliers
Des distractions semblables à celles documentées
dans des accidents antérieurs, y compris quelques
cas où les pilotes se sont peut-être éloignés
des procédures intentionnellement, étaient
prédominantes dans les cas figurant dans les
données de la NASA, notamment :
•• En septembre 2003, un pilote de ligne, qui
se trouvait dans la cabine des passagers d’un
avion à réaction, a remarqué que les volets du
Numéro 2, 2009 — Propos de vol
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