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(1 formulaire par personne) SAISON 2009/2010 ABONNEMENT: MODE D'EMPLOI Vous choisissez votre type d'abonnement: Abonnement Découverte, Abonnement Passion, Abonnement Jeune Chaque type d'abonnement correspond à une colonne: Abonnement Découverte : Vous choisissez 3 à 8 spectacles dont 1 spectacle précédé d’un carré grisé Abonnement Passion : Vous choisissez 9 spectacles et plus dont 3 spectacles précédés d’un carré grisé Abonnement Jeune : Vous choisissez 3 spectacles ou plus dont 1 spectacle précédé d’un carré grisé COORDONNEES Madame Mademoiselle Nom Monsieur Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone personnel Téléphone professionnel Profession Date de naissance email Avezvous déà été abonné(e) au Salmanazar ? Non Oui : en quelle année? Si vous souscrivez un abonnement Relais, NOM de la personne RELAIS : MODE DE REGLEMENT Espèces Chèque Chèques Culture Chèques Vacances Carte Lycéo Carte Bancaire : Numéro (16 chiffres) : ……………/……………/……………./…………/ Et uniquement si vous souscrivez votre abonnement par courrier: Date d'expiration: ……./……./ N° cryptogramme (3 chiffres inscrits au dos de votre carte bancaire ): …………… Date et signature : Ce formulaire peut être retourné, accompagné du règlement par chèque, à l'adresse suivante : Le Salmanazar, Scène de création et de diffusion d’Épernay 8 Rue de Reims 1200 EPERNA ℡ 03 26 51 15 99 Courriel: contactlesalmanazar.fr Site: .lesalmanazar.fr SIRET 389 782 210 00014 – APE 9001Z – TVA Intracommunautaire FR02389782210 Licences 1101374 (LT1) – 2 1013746 (LT2) – 3 1013747 – (LT3)
