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La rééducation du Malade brûlé Dr J-F Lanoy La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse La rééducation dans le parcours de soins Durée 12 à 18 mois Brûlures Graves > 15% Service de Réanimation Centre de Rééducation Service de ch. plastique Accident Brûlures Bénignes < 15 % Cure thermale Consultation de ch. plastique Domicile La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Conséquences des brûlures Locales Générales A. viscérale et cutanée Hypercatabolisme î E.G Immobilisation Désadaptation Perte d’Autonomie P. de substance Attitude Antalgique Douleur Cicatrice Arthrite - Bride, placard Ostéome rétractile - Hypertrophie - Chéloïde Esthétiques Raideur articulaire Fonctionnelles Psychologiques La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Bilans préalables p Etat général, taille, poids p Cardiovasculaire p ECG simple ou d’effort p Echographie des membres ou cardiaque p Respiratoire p Gaz du sang et EFR si brûlure respiratoire p EFR brûlure du thorax p Scanner si atteinte du parenchyme p Imagerie : RX et ou scintigraphie p Thorax : embolie, foyer infectieux p Osseuse : ostéome, arthrite, ostéoporose, fracture La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Bilans préalables p Biologique : p Inflammation, infection : NFS, VS, CRP p Coagulation : TP, TCA p Rénal et hépatique p ORL p Sténose trachéale, A. des cordes vocales, tympan p Audiogramme +++ p Dentaire p Ophtalmologique p Psychiatrique p Pathologie préexistante p Dépression La Renaissance Sanitaire p Névrose post-traumatique Hôpital La Musse Bilans spécifiques p Cutané p Evolution de la cicatrisation : Test de Vancouver p Test à la vitropression ? p Orthopédique p Articulaire p Musculaire p Douloureux p Neurologique p Périphérique : SPE, Cubital, médian p Central si brûlure électrique p Fonctionnel p Analytique : préhension, sensibilité p Global : autonomie p Social +++ p familial et professionnel La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Objectifs de la rééducation p Cicatriser complètement les lésions p Contrôler l’évolution cicatricielle p Récupérer les fonctions articulaires p Récupérer l’autonomie du patient p Accompagner l’évolution psychologique La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Conséquences des brûlures Locales Générales Perte d’Autonomie Esthétiques Fonctionnelles Psychologiques ð Soins cutanés ð S. Dermatologiques ð Compressions La Renaissance Sanitaire Soins infirmiers Hôpital La Musse Pansements p Tulle gras si bourgeon propre p Corticotulle si bourgeon hypertrophique p Antibiotulle si infection modérée p Flammazine si infection importante p Antibiotique adapté aux germes ? p Pénicilline si streptocoque La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Soins infirmiers Bandage p Doit permettre la mobilisation articulaire La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Soins infirmiers Nouveaux topiques p Les pansements hydro-colloïdes p Duoderm p Confeel p En pratique p Un seul topique suffit rarement p Voir les pansements régulièrement p Adapter le topique à l’état local La Renaissance Sanitaire Soins infirmiers Hôpital La Musse Dermatologiques p Hydratation p Lipikar, Dexeryl p Cold cream + avibon p Antiprurigineux p Per os : Atarax, polaramine p Local : Sedagel p Parfois association Laroxyl, Rivotril p Anti-inflammatoire p Betneval, Diprosone, Synalar (protocole des 3 crèmes) p Injection locale de Kénacort Retard (dermojet) p Gel de silicone La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Soins infirmiers Conseils dermatologiques p Eviter l’exposition au soleil p Appliquer de la crème écran totale p Camoufler ou maquiller les lésions p Covermark p Continuous coverage La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Maquillage La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Conséquences des brûlures Locales Générales Perte d’Autonomie Esthétiques Fonctionnelles Psychologiques ð Mobilisations ð Attelles de posture ð Appareillage La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Soins de kinésithérapie p Traitement de la peau p Massages, mobilisations cutanées p Drainage lymphatique p Traitement articulaire p Mobilisations actives et passives p Postures p Appareillage Techniques d' orthopédie adaptées à l’atteinte cutanée Appareillage important ou prépondérant La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Massages p Pincé roulé et pétrissage p Assouplissent les cicatrices p Etirements p Libèrent les adhérences p Martelages, percussions, vibrations p Luttent contre l’hyperesthésie p L.P.G La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Mobilisations p Actives ou passives p Elles entretiennent la mobilité articulaire proprement dite p Elles recréent ou entretiennent le glissement des plans tégumentaires p Les postures p Consistent à maintenir, en position extrême, une articulation après y être parvenu par un mouvement lent et prudent p Orthèse de maintien ? La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Appareillage buts p Maintenir p L’ expansion cutanée maximale par une posture permanente p Modifier p Par une compression permanente l’évolution cicatricielle p Prévenir p Les attitudes vicieuses par rétraction La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Appareillage Moyens p Orthèses rigides p Transparentes ou non p Passives ou dynamiques p Tissus élastiques p Coton p Synthétique La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Orthèses de posture Réalisation p Critères p Habituellement retenus en orthopédie p Lavables p facilement p Capitonnage et Ponçage p Soigneux des bords p Matériaux thermoformables p Méthacrylate ou polypropylène La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Orthèses de posture E MC La Renaissance Sanitaire Orthèses de posture Hôpital La Musse Exemples p Membres inférieurs p A. d’extension du genou p Releveur du pied La Renaissance Sanitaire Orthèses de posture Hôpital La Musse Exemples p Membres supérieurs p A. d’extension du Vème doigt p A. d’ouverture de la 1ère commissure p A. d’enroulement des doigts p A. d’extension du poignet La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Orthèses de posture Exemples p Cou p Minerve ? p Collier en mousse La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Lésions par minerve La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Compressions p Historique p 1860 LAURENCE p 1894 REYES p 1968 FUJINARI et LARSON p Principe p Application, sur la peau, d’une pression continue égale à la pression capillaire de 24 mm de Hg p Moyens p Orthèses rigides p Tissus élastiques La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Compressions Modes d’action p Diminution du flux vasculaire pæ chasse l’œdème interstitiel p Réorganise ou organise la matrice extracellulaire p Hypothéses métaboliques p æ synthèse du collagène p æ du taux des collagénases p æ du taux des inhibiteurs des collagénases p æ du taux d’oxygène La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Compressions élastiques Attribution p Arrêté du 6 avril 1987 p Brûlures étendues du 2ème degré profond et du 3ème degré sur plus de 10% de la surface corporelle p Brûlures des mains, du visage, du cou et des plis de flexion avec répercussion fonctionnelle p Uniquement vêtements sur mesure après entente préalable p Un jeu de 2 vêtements par malade p Renouvelé 3 fois par période de 6 mois p Périodicité de 3 mois si enfants de moins de 3 ans ou brûlures des mains La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Pourquoi p La compression ne raccourcit pas la durée d’évolution cicatricielle ? p Attribuer à la compression toutes les évolutions favorables de la cicatrice ? p La réalisation d’une résine circulaire au niveau d’un membre brûlé réduit la bride, entraîne une diminution de l’œdème et favorise la cicatrisation ? p La cure thermale qui provoque une vasodilatation est aussi efficace que la compression qui provoque une hypoxie ? La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Compressions élastiques En pratique p Indications p p p p Comprimer les cicatrices Augmenter le retour veineux Cacher les zones brûlées Protéger les cicatrices et diminuer le prurit p Avantages p Compression possible de tout le corps p Reconstitution des plans de glissement p Renforcement des limites du corps p Inconvénients p p p p Tolérance physique et psychologique Adaptation et mise en place difficile Durée de port 12 à 18 mois Entretien fastidieux La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Les Types de vêtements compressifs p Vêtements en coton p Thuasne (cicatrex) p Vêtements en synthétique p Médical Z p Cereplast p Lymen (Ottimedi) La Renaissance Sanitaire C. élastiques Hôpital La Musse Adaptation Surveillance p Parfait ajustement p Absence de plis ou de bâillement p Resserrement au niveau des zones effilées p Bonne longueur p Zone de chevauchement ≥ 6 cm sinon effet garrot p Tension exercée p On doit juste pouvoir décollé « le tissu » de la peau p Tolérance p Après quelques heures ni œdème, ni ischémie, ni douleurs p Emplacement fonctionnel des systèmes de fermeture p Au retrait du vêtement, la peau redevient rouge et hypertrophique La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Compressions élastiques La Renaissance Sanitaire Compressions élastiques La Renaissance Sanitaire Compressions élastiques La Renaissance Sanitaire Exemples Hôpital La Musse Exemples Hôpital La Musse Exemples Hôpital La Musse Compressions rigides p Principe p Prise d’empreinte par moulage p Retouche du positif obtenu p Confection à chaud de l’orthèse p Matériaux p Plaque transparente d’ORLENE 2 mm p Matériels p Four p Pompe à dépression La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Compressions rigides p Indications p Compression localisée des membres p Compression du visage +++ p masque p conformateur facial p Avantages p Meilleure contrôle de l’efficacité p Meilleure tolérance psychologique p Inconvénients p Limite la reconstitution des plans de glissement p Difficultés de comprimer des surfaces complexes : surfaces convexes à deux plans de courbure p Macération La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Compression rigide des surfaces à deux plans de courbure F de contre pression F de compression Plan frontal La Renaissance Sanitaire Plan sagittal Hôpital La Musse Compression rigide Masque La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Compression rigide Conformateur La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse C. rigides Adaptation surveillance p Parfait ajustement p Absence de bâillement p Orifices bouche, nez, yeux +++ p Ponçage soigneux des bords p Emplacement fonctionnel des sangles d’accrochage p Pression exercée p Blanchiment de la cicatrice visible au travers du masque p Tolérance p Après quelques heures ni œdème, ni rougeur, ni douleurs La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Efficacité de la compression La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse La compression mode d’emploi La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Comprimer quand et comment ? p Selon la profondeur et la localisation de la brûlure p Brûlures étendues du 2ème D. profond et du 3ème D. sur plus de 10% de la surface corporelle p Brûlures des mains, du visage, du cou et des plis de flexion p Selon le stade de la cicatrisation p S. précicatriciel : pansement + cohésif aéré p S. post-cicatriciel précose : jersey élastique en coton et lycra p S. post-cicatriciel tardif : vêt. fabriqué industriellement p Selon le territoire p Zones tourmentées : compression rigide ou gel de silicone p Autres zones : compression élastiques ± gel de silicone La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Comment prescrire la compression ? p Le médecin p Certificat indiquant la surface, la localisation et la nécessité d’une compression p Une ordonnance nominative précisant : p la nature des vêtements souhaités p deux jeux p Une demande d’entente préalable de petit appareillage p S’assure de la bonne adaptation des vêtements livrés p Le patient p Adresse l’ensemble des documents à la caisse p Accompagnés du devis des vêtements La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Combien de temps comprimer ? p Jusqu’à obtention de la maturation cicatricielle 12 à 24 mois parfois plus p 23 heures sur 24 pour la compression souple p 12 heures pour la compression rigide avec un relais par compression souple pour les 11 heures restantes La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Quand et comment arrêter la compression ? Progressivement entre le 14 et 18ème mois 1/2 heure/24h en commençant le jour p Blanchiment statique des cicatrices qui persiste en dehors de la compression p Affaissement ou effacement de l’hypertrophie, assouplissement de la cicatrice p Disparition du blanchiment des brides ou placards cicatriciels lors de la mise en tension p Libération des adhérences, plis cutané possible p Test à la vitropression négatif p Atténuation ou annulation du prurit La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Conséquences de brûlures Locales Générales Perte d’Autonomie Esthétiques Fonctionnelles Psychologiques ð Réentrainement à l’effort ð Reprise de la marche ð Réalisation des activités usuelles La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Réentraînement à l’effort du brûlé p Essentielle à la récupération de l’autonomie p Multiples difficultés à la mise en œuvre d’un programme de réadaptation à l’effort p Nécessité d’une démarche rigoureuse. La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Les principes du réentraînement p En fonction d’objectifs p Adapter au patient en fonction des bilans p Sous la forme de protocoles p Surveillance stricte au cours des séances p Evaluation régulière des progrès La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Les moyens p Verticalisation p Renforcement musculaire p Activités gymniques p Activités ludiques La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Protocole p Deux groupes de malades p Malades valides autonomes mais désadaptés p Malades quasi grabataires p Les protocoles sont : p adaptés au groupe auquel le malade appartient p personnalisés en fonction p de caractéristiques locales particulières p des objectifs fixés : renforcement musculaire, endurance La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Protocole (suite) p Evaluation de la force musculaire p manuellement p puis en recherchant la RM (abdo, spinaux, moyens fessiers, quadriceps, ischio, pectoraux). p Programmes p progressifs, quotidiens, évalués régulièrement p privilégiant soit la force, soit l’endurance parfois les 2 p Evaluation des capacités CV sur un des 3 agrès p vélo, cyline et tapis de marche (en fonction des troubles orthopédiques ou neurologiques observés). p Le premier test est réalisé à une fréquence cardiaque correspondant à 220 - âge du patient La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse La surveillance p Au cours de séances p Clinique : essoufflement, coloration, sueur douleur, fatigue, pouls, TA p Paraclinique : p Cardiofréquence mètre p Oxymétrie p Auriculomètre p Evaluation des progrès La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Les obstacles au réentraînement p Cutané : présence de pansements p Orthopédiques p difficultés dues à la multiplicité des localisations p difficultés à utiliser des soutiens p présence d’orthèse p Neurologiques p atteintes nerveuses périphériques p atteintes nerveuses centrales p Psychologique : manque de motivation La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Réentraînement à l’effort du brûlé p Elément essentiel du séjour en rééducation p Efficacité incontestable p Condition essentielle à la reprise de l’autonomie personnelle, de la réinsertion socio-professionnelle La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse La réadaptation physique p Reprise de la marche p p p p Attitudes vicieuses des membres inférieurs Troubles de l’équilibre Troubles du tonus Problèmes psychologiques p Réalisation des gestes usuels p Toilette p Habillage p Alimentation La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Conséquences des brûlures Locales Générales Perte d’Autonomie Esthétiques Fonctionnelles Psychologiques ð Particularités psychologiques ð Organisation des soins La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Difficultés psychologiques p Prise de conscience du handicap p Brûlé entre amputé et paraplégique p Similitudes avec l’adolescent p Histoire du malade p Moi cohérent p Moi incohérent p opposition aux soins p demandes décalées/aux besoins p Bénéfices secondaires p Pathologies intercurrentes ou pré-existantes La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Organisation des soins p Rôle des soins p Corps plaisir / corps douleur p Deuil de l’image antérieure p Consolidation de la réorganisation du Moi p Organisation des soins p Unité de soins spécifique ? p Thérapeute spécialisé ? p Permission p Discipline relative La Renaissance Sanitaire Hôpital La Musse Pour conclure p Il n’y a pas de petits ou de grands brûlés ! p Dans les cas extrêmes : p La réanimation permet aux patients de survivre p La chirurgie permet aux patients de recouvrer l’apparence humaine qu’ils ont parfois perdu p Dans tous les cas : p Présente à chaque étape de soins, la rééducation, par le travail personnel qu’elle nécessite, facilite l’appropriation par ces malades de leur nouvelle image. 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