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INSCRIPTION : MODE D’EMPLOI À LIRE TRÈS ATTENTIVEMENT REMPLIR CE BULLETIN D'INSCRIPTION TTENTION : tous les documents doivent être imprimés au format A4 paysage A Aucun autre format ne sera accepté. ompléter avec précision les pages 3, 4 (remplir les 2 exemplaires de la page 4), 5 C excepté le cadre bleu «RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION». Ecrire très lisiblement en majuscules, afin que votre demande soit bien enregistrée. Préparer une enveloppe timbrée pour la réponse à vos nom et adresse. oindre éventuellement les pièces justificatives J (certificats d’assiduité ou de capacité, diplômes...). Adresser l’ensemble de ces documents dans une seconde enveloppe à l’adresse de l’établissement où se tient la formation, en indiquant le nom de la formation demandée au dos de l’enveloppe. - La demande doit être obligatoirement envoyée par voie postale. Toute autre forme de transmission (dépôt à l’établissement, envoi à la mairie d’arrondissement...) n’est pas prise en compte. LA RÉPONSE À VOTRE DEMANDE D'INSCRIPTION Vous recevrez la carte-réponse après la date de clôture de la période d’inscription : après le 10 septembre 2011 pour les cours annuels et les cours du 1er semestre ; après le 14 janvier 2012 pour les cours du 2nd semestre. Si votre candidature est retenue ou si elle est mise en liste d’attente, la carte-réponse vous indiquera, le cas échéant : - La date et l’heure de convocation pour passer un test ou un entretien préalable (selon les cours). Ce test ou entretien peut avoir lieu avant la date de début des cours. - La liste des pièces à fournir pour votre inscription. - Le montant des frais d’inscription, à régler sur place, par chèque de préférence ou en espèces. Si votre candidature est refusée, la carte-réponse vous en indiquera la raison. Merci de ne pas appeler l’établissement ; aucun renseignement n’est donné par téléphone. OBSERVATIONS L’inscription implique l’adhésion au règlement intérieur, consultable sur paris.fr. Un cours peut être annulé en cas d’effectif insuffisant. 2 À COMPLÉTER PAR LE CANDIDAT CARTE-RÉPONSE À COMPLÉTER PAR LE CANDIDAT (En lettres majuscules) Nom ......................................................................................... Prénom..................................................................... Titre de la formation demandée Niveau estimé Pour quelles raisons souhaitez-vous suivre la formation demandée ? ....................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Dates du cours : du I___I___I___I___I au I___I___I___I___I J M J Changement de métier Expatriation Développement personnel Installation en France Évolution dans votre métier Recherche d'emploi Autres, précisez .......................................................................................................... M Si la formation est proposée avec un choix de jours ou d’horaires, indiquez votre préférence : jour(s) souhaité(s).............................................................. horaire(s) souhaité(s) .......................................... RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION Réponse au candidat Votre candidature est : Précisez les raisons de votre choix de formation : Date d'arrivée : refusée car la procédure n’a pas été respectée (formulaire incomplet, hors délai, non posté...) ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ refusée car les effectifs sont complets refusée car vous ne possédez pas les pré-requis Cachet de l'établissement : retenue mise en liste d'attente N°......................... mise en liste d’attente et vous êtes convoqué(e) à un test de niveau et/ou un entretien Si vous avez déjà été inscrit(e) aux Cours Municipaux d’Adultes, indiquez les diplômes ou certificats obtenus au cours des 3 dernières années : retenue en fonction des résultats à un test de niveau et/ou un entretien Veuillez vous rendre à l’établissement scolaire indiqué ci-contre le / / à 2008-2009 h En cas d’absence à ce rendez-vous, votre candidature est annulée. PIÈCES À FOURNIR OU À PRÉSENTER LE JOUR DE LA CONVOCATION Formations / Niveaux Originaux des certificats d’assiduité ou de compétences de l’année précédente Paiement des droits d’inscription d’un montant de ..........................€ Etablissements scolaires (adresse) Paiement uniquement par chèque bancaire ou postal à l’ordre du Trésor public, ou en espèces. Aucun remboursement n’est possible quel qu’en soit le motif. Les intégrations tardives aux formations ne donnent pas lieu à réduction de tarif. 2010-2011 Diplômes ou certificats obtenus * Observations éventuelles : Convocation Photo d'identité Photocopie des diplômes Enveloppe timbrée Attestation d’assurance responsabilité civile 2009-2010 *Certificats d’assiduité, de compétences, diplômes préparés aux Cours Municipaux d’Adultes. 3 5 VOTRE DEMANDE D’INSCRIPTION 2011-2012 AUX COURS MUNICIPAUX D’ADULTES VOTRE DEMANDE D’INSCRIPTION 2011-2012 AUX COURS MUNICIPAUX D’ADULTES À COMPLÉTER PAR LE CANDIDAT (En lettres majuscules) À COMPLÉTER PAR LE CANDIDAT (En lettres majuscules) Titre de la formation demandée ............................................................................................................................ ................................................................................................................................... Niveau ......................................... Cours du I___I___I___I___I au I___I___I___I___I Jour(s) et heures...................................................................... Titre de la formation demandée ............................................................................................................................ ................................................................................................................................... Niveau ......................................... Cours du I___I___I___I___I au I___I___I___I___I Jour(s) et heures...................................................................... Adresse de l’établissement scolaire Adresse de l’établissement scolaire J M J M J ................................................................................................................... M J M ................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Nom de naissance I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Prénoms I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Sexe M F Né(e) le I___I___I I___I___I I___I___I___I___I Nationalité............................................................................... Mme Adresse Adresse Mme M. I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Nom de naissance I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Prénoms I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Sexe M F Né(e) le I___I___I I___I___I I___I___I___I___I Nationalité............................................................................... Nom d’usage ............................................................................................................................................................................... Code postal......................................... Ville M. Nom d’usage ............................................................................................................................................................................... Code postal......................................... Ville .................................................................................................................... Coordonnées pour vous joindre rapidement : I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Courriel I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I Courriel ......................................................................................... En activité Contrat aidé Demande d’emploi, depuis le I___I___I I___I___I I___I___I___I___I Sans profession Commerce/Artisanat Retraite Enseignement Bénévole associatif Cadre Cadre supérieur Ouvrier(e) RSA/RMI Etudes Employé(e) En activité Contrat aidé Autre, précisez ...................... Demande d’emploi, depuis le I___I___I I___I___I I___I___I___I___I Sans profession Commerce/Artisanat LIEU DE TRAVAIL ou LIEU D'ÉTUDES 2011-2012 Paris Arrondissement I___I___I Retraite Enseignement Scolarisé(e) jusqu’à 11 ans Université ou supérieur . CFG (ex. Certificat d’études) Brevet Professionnel BAC + 3 BAC + 4 BAC CAP ou BEP BAC pro. BAC + 5 Scolarisé(e) jusqu’à 16 ans Jamais scolarisé(e) Scolarisé(e) jusqu’à 11 ans Scolarisé(e) jusqu’à 18/20 ans Université ou supérieur BAC + 1 Sans BAC + 2 BAC + 3 Scolarisé(e) jusqu’à 16 ans CFG (ex. Certificat d’études) BAC + 4 BAC CAP ou BEP BAC pro. BAC + 5 DNB (ex Brevet des collèges, ex BEPC) BAC techno. BAC + 1 BAC + 2 BAC + ............................................................................. Diplôme d'enseignement supérieur, précisez ............................................................................................. Précisez le lieu d'obtention de ce diplôme ........................................................................................... COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LES COURS ? Internet . Brevet Professionnel BAC + ............................................................................. Affichage Autre, précisez ...................... DIPLÔMES OBTENUS Diplôme d'enseignement supérieur, précisez ............................................................................................. Précisez le lieu d'obtention de ce diplôme ........................................................................................... Mairie d’arrondissement RSA/RMI Employé(e) NIVEAU D’ÉTUDES DNB (ex Brevet des collèges, ex BEPC) BAC techno. Cadre supérieur Ouvrier(e) Banlieue Code postal I___I___I___I___I___I DIPLÔMES OBTENUS Sans Cadre Paris Arrondissement I___I___I NIVEAU D’ÉTUDES Scolarisé(e) jusqu’à 18/20 ans Bénévole associatif LIEU DE TRAVAIL ou LIEU D'ÉTUDES 2011-2012 Banlieue Code postal I___I___I___I___I___I Jamais scolarisé(e) ......................................................................................... SITUATION ACTUELLE SITUATION ACTUELLE Etudes .................................................................................................................... Coordonnées pour vous joindre rapidement : COMMENT AVEZ-VOUS CONNU LES COURS ? Autre, précisez ...................................................... Mairie d’arrondissement 4 Affichage Internet Autre, précisez ...................................................... 4
