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Formulaire de don au Mode d’emploi et formulaire Informations à renseigner Les informations marquées d’un astérisque sont obligatoires. Toutes les informations personnelles que vous nous ferez parvenir sont à usage interne, d’accès limité, et ne sont pas communiquées à des tiers extérieurs au parti. Pièces à joindre Selon votre situation (âge et mode de paiement), vous devez joindre les pièces complémentaires cochées dans le tableau ci-après. Ces pièces sont requises à chaque donation de votre part. Montant La loi sur le financement des partis politiques limite nos ressources, et nous nous reposons en grande partie sur les dons et adhésions. Il vous est donc possible, et c’est recommandé pour ceux qui en ont les moyens, de faire un don d’un montant élevé pour soutenir nos activités (montant maximal total annuel 7500€). À recopier exactement sur des feuilles séparées en substituant les <…> : • La déclaration sur l’honneur de fonds propres : « Je, soussigné <prénom et nom> déclare sur l’honneur que je suis à l’origine des fonds versés le <date> pour mon don au Parti Pirate, et que ces fonds ne viennent pas d’une tierce personne ou d’une personne morale. Fait à <lieu>, <date> <signature> » • l’autorisation parentale : « Je soussigné <prénom nom>, autorise <mon fils/ma fille/mon filleul/ma filleule> <prénom nom> à faire un don au Parti Pirate pour le montant total de <montant>€ via l'association de financement du Parti Pirate. Fait à <lieu>, <date> <signature> » * Modes de paiement Si vous ne désirez pas utiliser l’interface de paiement en ligne : Les paiements par chèque se font à l’ordre de l’Association de Financement du Parti Pirate (AFPP) ; un chèque par formulaire, le compte doit obligatoirement être à votre nom (comptes joints tolérés). Si vous n’avez pas de chéquier à votre nom, vous pouvez opter pour le virement. Envoyez votre formulaire maintenant et vous recevrez par e-mail la procédure pour procéder au virement. Si vous payez en espèces (maximum 150€), alors vous devrez remettre formulaire et don en main propre, en échange d’un reçu, à un caissier de l’AFPP seul habilité à recevoir les dons en espèces. Pièces à joindre selon le mode de paiement Chèques Virement Espèces Formulaire de don rempli Chèque (compte au nom du donateur) Paiement en espèces Copie de pièce d’identité Déclaration sur l’honneur de fonds propres Autorisation parentale pour les 16-17 ans Pour des raisons légales, nous ne pouvons accepter les dons des moins de 16 ans. Nom : Prénom : Adresse fiscale : E-mail : inscrivez votre e-mail en lettres capitales Date de naissance : La date de naissance est obligatoire pour les mineurs Tél. : Je ne souhaite pas que mes données personnelles soient utilisées pour les traitements statistiques internes. Je suis mineur. Ne pas jeter cet imprimé sur la voie publique • Imprimé par nos soins • Formulaire sous licence Creative Commons CC0, à l’exception de notre logo (CC-BY) • V.120903 Envoyez le formulaire ci-dessous et les pièces à joindre à : Association de Financement du Parti Pirate 21 Place de la République 75003 Paris Don au Parti Pirate www.partipirate.org Moyen de paiement Chèque à l’ordre de l’Association de Financement du Parti Pirate Espèces Virement Dons : - au budget général - au trésor élections - au butin section locale Section : Montant total : Maximum annuel 7500€, en partie déductible du revenu imposable. Les imputations sont indicatives, voir le règlement intérieur pour la règle de dévolution. € Date et signature : Le Parti Pirate est une association à but politique régie par la loi du 1er juillet 1901. L’Association de Financement du Parti Pirate, déclarée le 21/04/11 a été agréée le 18/07/11. Seules les informations marquées d’un * sont obligatoires. Les données collectées seront utilisées pour l’établissement et l'envoi des reçus fiscaux, pour le contrôle des comptes auprès de la CNCCFP (Commission nationale des comptes de campagne et des financements politiques) et à des fins de comptabilité interne ; elles seront communiquées au secrétariat national et, de façon partielle, au chargé de trésorerie de la ou des sections locales ou internes auxquelles vous donnez. Si la section n’existe pas encore, le don sera dévolu au budget national. En sus de ces traitements, vos données seront utilisées de manière anonyme pour des traitements statistiques qui pourront être publiés. Si vous souhaitez vous opposer à ce traitement statistique, faites-le savoir en cochant la case appropriée sur le formulaire de don. Conformément à l'article 34 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », en tant qu'association à caractère politique, les fichiers concernant les donateurs ne sont pas déclarés à la CNIL. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification, de suppression des données à caractère privé qui vous concernent. Toute demande peut être adressée à <listes(at)lists.partipirate.org>.
