Download LICENCE 2015 2016 : MODE D EMPLOI

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CHAZELLES HANDBALL 96
FICHE D’INSCRIPTION
A REMPLIR PAR TOUS LES
LICENCIES
Identité du licencié ( A REMPLIR PAR TOUS LES LICENCIES )
Nom et prénom :
Adresse :
Né(e) le :
N° de téléphone :
Adresse mail :
Profession du père (pour les mineurs) :
Profession de la mère (pour les mineurs) :
AUTORISATION PARENTALE
(pour les mineurs)
Je, soussigné (les parents)
, autorise ma fille (1),
mon fils (1)
à participer aux activités
sportives de l’association sportive de handball Chazelles Handball 96.
Je reconnais à l’accompagnateur et/ou éducateur responsable :
-le droit de prendre, en cas d’urgence, toutes les mesures nécessaires pour la sauvegarde de mon enfant, et notamment
l’hospitalisation en cas de nécessité.
-le droit de prendre toutes dispositions que réclameraient des circonstances imprévues pour le maintien de la discipline
et/ou de la sécurité des enfants.
Votre enfant rentre seul après les entraînements : oui non (1)
Votre enfant rentre seul après les matchs : oui
non (1)
J’autorise les responsables de l’association sportive Chazelles Handball 96 à utiliser les nom et prénom de mon enfant
ainsi que des photographies prises pendant l’activité sportive, ceci sans contrepartie, tant pour la presse que pour le
site Internet du club et/ou les tracts diffusés en cours de saison.
(1) Rayer la mention inutile
Date et signature du représentant légal
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné(e), docteur ________________________________________________________________
certifie avoir examiné ce jour M. – Mme * ____________________________________________________
(*) rayez la mention inutile
né(e) le : ____________________ (jj/mm/aaaa)
et n’avoir décelé aucune contre-indication à la pratique du handball en compétition ou en loisir.
Date : ____________________ (jj/mm/aaaa)
Signature et tampon du praticien
obligatoires
Données morphologiques facultatives communiquées pour permettre une analyse globale fédérale
anonymée :
Taille : ____ m______ cm
Poids : ______ kg
Modèle 2015-2016
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