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様式1号（申請要領第2条第3項関係）表面 エコやまぐち農産物生産認証申請書 （ 新規・変更 ） 平成○○年 〇月 〇〇日 山口県農林水産部長 様 000-0000 申請者 〒 住所 ○○市大字○○123-4 氏名・名称（※1） ○○○○ TEL： 0000-00-0000 E-MAIL： 印 FAX： 0000-00-0000 ※１…組織、部会の場合は組織名と代表者名を記載 エコやまぐち農産物生産認証申請書を、次のとおり関係書類を添えて提出します。 １ エコやまぐち農産物生産品目 認証区分 品目名（※2） エコ100・エコ50 水稲（コシヒカリ） エコ100・エコ50 ホウレンソウ エコ100・エコ50 ズッキーニ 栽培面積 （a） 220 導入済み・エコファーマー・エコファーマー申請予定 持続性の高い農業生産方式の導入 10 導入済み・エコファーマー・エコファーマー申請予定 1 導入済み・エコファーマー・エコファーマー申請予定 エコ100・エコ50 導入済み・エコファーマー・エコファーマー申請予定 エコ100・エコ50 導入済み・エコファーマー・エコファーマー申請予定 エコ100・エコ50 導入済み・エコファーマー・エコファーマー申請予定 ※2…水稲の場合は品種名を併せて記入 ※「導入済み」を選択した場合は、裏 面に技術について記載すること ２ 生産者・栽培責任者・確認責任者 生産者（※3） 栽培責任者 住所： 住所： ○○市○○123-4 ○○市○○123-4 氏名： 氏名： ○○○○ ○○○○ 電話：0000-00-0000 電話：0000-00-0000 確認責任者 住所： ○○市□□501 氏名： △△△ 電話：0000-00-0000 確認責任者は栽培責任者と同一であってはいけません 精米責任者（※4） 精米確認者（※4） ※3…組織、部会等は、組織名称 住所： 住所： のみ記載の上、生産者・ほ場一覧 （様式2号）に記載し、添付する こと 氏名： 氏名： ※4…生産者が精米まで行い、認 証を受ける時のみ記載すること 電話： 電話： 精米確認者は原則として精米責任者と同一であってはいけません ３ 誓約 申請者は、エコやまぐち農産物認証要綱及び関係規程並びに持続性の高い農業生産方式の導入の促進に 関する法律等の関係法令を遵守し、認証制度を適正に実施するために必要な情報を提供すること、及び情 報を公開することを誓います。 申請者 ○○○○ 印 ４ 添付書類 ・ 生産者・ほ場一覧（様式2号） ・ 生産ほ場位置図（様式3号） ・ エコやまぐち農産物栽培計画（様式4号）品目ごとに作成すること ・ エコやまぐち認証票使用許可申請書（様式5号） 様式1号（申請要領第2条第3項関係）裏面 持続性の高い農業生産方式の導入について 土づくり対策で行っていること (行っていることや使っている資材について説明） 化学肥料削減のために行っていること (行っていることや使っている資材について説明） 化学農薬削減のために行っていること (行っていることや使っている資材について説明） 様式2号（申請要領第2条第3項関係） エコやまぐち農産物生産認証申請 生産者・ほ場一覧 申 請 者 □□□□ 栽培責任者 □□□□ 確認責任者 △△△△ 品目（※） 認証区分 生産者 氏名 住所 面積(a) ほ場所在地・地番 大字 字 地番 1 水稲（コシヒカリ） エコ100 エコ50 □□□□ ○○市大字○○222-2 20 ○○ ○○ 123 2 水稲（コシヒカリ） エコ100 エコ50 〃 〃 32 〃 〃 124-2 3 水稲（コシヒカリ） エコ100 エコ50 〃 〃 44 〃 〃 140 4 水稲（コシヒカリ） エコ100 エコ50 〃 〃 31 〃 〃 201 5 水稲（コシヒカリ） エコ100 エコ50 〃 〃 30 〃 〃 210 6 水稲（コシヒカリ） エコ100 エコ50 〃 〃 43 〃 △△ 501 7 水稲（ヒノヒカリ） エコ100 エコ50 〃 〃 38 〃 〃 502 8 水稲（ヒノヒカリ） エコ100 エコ50 〃 〃 32 〃 〃 503 9 水稲（ヒノヒカリ） エコ100 エコ50 〃 〃 30 〃 〃 504 10 水稲（ヒノヒカリ） エコ100 エコ50 〃 〃 48 同上 同上 505 11 エコ100 エコ50 12 エコ100 エコ50 13 エコ100 エコ50 14 エコ100 エコ50 15 エコ100 エコ50 16 エコ100 エコ50 17 エコ100 エコ50 18 エコ100 エコ50 19 エコ100 エコ50 20 エコ100 エコ50 ※…水稲の場合は品種も記載すること 様式3号（申請要領第2条第3項関係） エコやまぐち農産物生産登録 生産ほ場位置図 申請者名 ○○○○ 生産者名 ○○○○ 北 （位置図をお書きください） ○市町村・土地改良区等のほ場図を利用し添付してもよい ○複数のほ場をまとめて記載する場合は、各々の地番が解るようにすること ○看板設置位置も記入すること ○複数取組をまとめて位置図を作成するときは品目名（水稲の場合は品種名も）を記入すること 様式4号（申請要領第2条第3項、第6項関係） 平成24 年度 エコやまぐち農産物栽培 計画・管理記録※ 品目（品種） 水稲（コシヒカリ） 生産者 栽培責任者 認証区分 栽培計画 （写しを提出） ※計画・管理記録いずれかに○をつけること エコ100 ・ エコ50 確認責任者 受領確認欄 現地確認 予定・実績※ 住所 ○○市○○222-2 住所 ○○市○○101 住所 ○○市○○100 ほ場確認 平成２４年 ５月２０日印 平成２４年 ５月１０日 氏名 □□□□ 氏名 ○○○部会代表○○○ 氏名 △△△△ 管理状況確認 平成２４年 ７月１０日印 確認責任者 TEL TEL 0000-00-0000 TEL 0000-00-0000 0000-00-0000 印 収穫状況確認 平成２４年１０月１０日印 △△△△ 計画においては予定を、管理記録においては実績を記載した上押印すること 使 用 資 材 計 画 ・ 実 績 計画・実績いずれかに〇をつけること 作業計画・実績 ほ場番号 所在地 栽培面積 計画・実績いずれかに〇をつけるこ と 作 業 名 ○○ 市・町 ○○ アール 時期 施肥・土づくり等 名 称 使用量 平成23年 前作収穫終了 ○月○日 （育苗等） たい肥施用 ○月○日 育苗培土 平成24年 ○月○日 （ほ場） ○○ 字△△1002 20 ○○ 字△△1003 20 耕 起 ○○ 25 は 種 字□□51-1 字□□51-3 平成24年 ○○○ ○月○日 ○○○ 成分名 使用成分回数 ○月○日 ○○○ 除 草 ○月○日 ○○○ ○○○ 使用時期 平成２３ 年 ○○○ ○○○ 1 1 回 回 ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ 1 1 1 1 1 回 回 回 回 回 ○○○ 1 回 購入苗に １０ 月 使用 から （ほ場） 平成2３年 ○月○日 ○○○ ○月○日 40 定 植 収 穫 名 称 収穫までの 特別栽培継続期間 （苗・種子）※ たい肥 ○○ 使用時期 回 使用する（使用した）資材はすべて記載すること。 化学Ｎ kg/10a 30 字△△1001 病害虫・雑草防除等 平成24年 ○○○ 1.0 kg/10a ○月○日 ○○○ 2.0 kg/10a ○月○日 ○○○ 1.0 kg/10a ○月○日 平成24年 年 ７ ヶ月間 ○月○日 ○月○日 ○月○日 ○月○日 収穫量計画・実績※ ○○㎏ （ ○㎏/10a） ○月○日 ～○月○日 出荷計画・実績※ ほ場の数が多ければ別 紙にしてもよい 計 ○○㎏ 135 計 4.0 kg/10a 山口県基準 8.0 kg/10a 1アール未満の場合は小数点以下１桁まで記載すること 削減率 50.0% 計 8 回 山口県基準 23 回 削減率 （ ○㎏/10a） 65.2% ※苗・種子への使用農薬回数についても記載すること エコ100の申請において不使用の種子・苗の入手が困難な場合は、使用農薬に ついて記入した上で、合計カウントせず、入手困難事情を別紙で説明すること。 用紙が１枚で不足する場合には複数枚利用すること 「特別栽培農産物に係る表示ガイドライン」に基づき、別の様式を使われている場合は、その様式で提出されても構いません。 様式4号（申請要領第2条第3項、第6項関係） 平成24 年度 エコやまぐち農産物栽培 計画・管理記録※ 品目（品種） 水稲（コシヒカリ） 生産者 栽培責任者 ※計画・管理記録いずれかに○をつけること収穫約１ヶ月前の管理記録 （写しを提出） エコ100 ・ エコ50 認証区分 確認責任者 受領確認欄 現地確認 予定・実績※ 住所 ○○市○○222-2 住所 ○○市○○101 住所 ○○市○○100 ほ場確認 平成24年 5月 20日 印 平成２４年 ９月１０日 氏名 □□□□ 氏名 ○○○部会代表○○○ 氏名 △△△△ 管理状況確認 平成24年 8月 10日 印 確認責任者 TEL TEL 0000-00-0000 TEL 0000-00-0000 0000-00-0000 印 収穫状況確認 年 月 日 印 △△△△ 計画においては予定を、管理記録においては実績を記載した上押印すること 使 用 資 材 計 画 ・ 実 績 計画・実績いずれかに〇をつけること 作業計画・実績 ほ場番号 所在地 計画・実績いずれかに〇をつけるこ と 栽培面積 作 業 名 ○○ 市・町 ○○ アール 時期 施肥・土づくり等 名 称 使用量 平成23年 前作収穫終了 ○月○日 （育苗等） たい肥施用 ○月○日 育苗培土 平成24年 ○月○日 （ほ場） ○○ 字△△1002 20 ○○ 字△△1003 20 耕 起 ○○ 25 は 種 字□□51-1 字□□51-3 名 称 成分名 使用成分回数 平成24年 ○○○ ○月○日 ○○○ ○月○日 ○○○ 除 草 ○月○日 ○○○ ○○○ 使用時期 平成２３ 年 購入苗に １０ 月 使用済み から ○○○ ○○○ 1 1 回 回 ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ 1 1 1 1 1 回 回 回 回 回 ○○○ ○○○ 1 回 ○月○日 ○○○ ○○○ 1 回 ○月○日 （ほ場） 平成2３年 ○月○日 ○○○ ○月○日 40 定 植 収穫までの 特別栽培継続期間 （苗・種子）※ たい肥 ○○ 使用時期 回 使用する（使用した）資材はすべて記載すること。 化学Ｎ kg/10a 30 字△△1001 病害虫・雑草防除等 平成24年 1.0 kg/10a ○月○日 2.0 kg/10a ○月○日 1.0 kg/10a ○月○日 ○○○ 平成24年 年１１ ヶ月間 ○月○日 ○月○日 ○月○日 収穫量計画・実績※ 〇〇 ㎏ （〇〇㎏/10a） 出荷計画・実績※ ほ場の数が多ければ別 紙にしてもよい 計 本来特別栽培制度においては、収穫前のタイミングでの管理記録は必要ないが、エコやまぐちに おいては、『収穫時に認証票を使用できるように事務処理するため』提出をお願いしている 135 計 4.0 kg/10a 山口県基準 8.0 kg/10a 1アール未満の場合は小数点以下１桁まで記載すること 削減率 50.0% 〇〇 ㎏ 計 10 回 山口県基準 23 回 削減率 （〇〇㎏/10a） 56.5% ※苗・種子への使用農薬回数についても記載すること エコ100の申請において不使用の種子・苗の入手が困難な場合は、使用農薬に ついて記入した上で、合計カウントせず、入手困難事情を別紙で説明すること。 用紙が１枚で不足する場合には複数枚利用すること 「特別栽培農産物に係る表示ガイドライン」に基づき、別の様式を使われている場合は、その様式で提出されても構いません。 様式4号（申請要領第2条第3項、第6項関係） 平成24 年度 エコやまぐち農産物栽培 計画・管理記録※ 品目（品種） 水稲（コシヒカリ） 生産者 栽培責任者 ※計画・管理記録いずれかに○をつけること収穫後の管理記録 （写しを提出） エコ100 ・ エコ50 認証区分 確認責任者 受領確認欄 現地確認 予定・実績※ 住所 ○○市○○222-2 住所 ○○市○○101 住所 ○○市○○100 ほ場確認 平成24年 5月 20日 印 平成２４年 １０月２５日 氏名 □□□□ 氏名 ○○○部会代表○○○ 氏名 △△△△ 管理状況確認 平成24年 8月 10日 印 確認責任者 TEL TEL 0000-00-0000 TEL 0000-00-0000 0000-00-0000 印 収穫状況確認 平成24年 10月 12日 印 △△△△ 計画においては予定を、管理記録においては実績を記載した上押印すること 使 用 資 材 計 画 ・ 実 績 計画・実績いずれかに〇をつけること 作業計画・実績 ほ場番号 所在地 栽培面積 計画・実績いずれかに〇をつけるこ と 作 業 名 ○○ 市・町 ○○ アール 時期 施肥・土づくり等 名 称 使用量 平成23年 前作収穫終了 ○月○日 （育苗等） たい肥施用 ○月○日 育苗培土 平成24年 ○月○日 （ほ場） ○○ 字△△1002 20 ○○ 字△△1003 20 耕 起 ○○ 25 は 種 字□□51-1 字□□51-3 平成24年 ○○○ ○月○日 ○○○ 成分名 使用成分回数 ○月○日 ○○○ 除 草 ○月○日 ○○○ ○○○ ○月○日 ～○月○日 使用時期 平成２３ 年 購入苗に １０ 月 使用済み から ○○○ ○○○ 1 1 回 回 ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ ○○○ 1 1 1 1 1 回 回 回 回 回 ○○○ ○○○ 1 回 ○月○日 ○○○ ○○○ 1 回 ○月○日 （ほ場） 平成2３年 ○月○日 ○○○ ○月○日 40 定 植 収 穫 名 称 収穫までの 特別栽培継続期間 （苗・種子）※ たい肥 ○○ 使用時期 回 使用する（使用した）資材はすべて記載すること。 化学Ｎ kg/10a 30 字△△1001 病害虫・雑草防除等 平成24年 1.0 kg/10a ○月○日 2.0 kg/10a ○月○日 1.0 kg/10a ○月○日 ○○○ 平成24年 年１２ ヶ月間 ○月○日 ○月○日 ○月○日 収穫量計画・実績※ ○○㎏ （ ○㎏/10a） 出荷計画・実績※ 出荷が終わっていれば 「実績」に〇を付ける ほ場の数が多ければ別 紙にしてもよい 計 135 計 4.0 kg/10a 山口県基準 8.0 kg/10a 1アール未満の場合は小数点以下１桁まで記載すること 削減率 50.0% 計 10 回 山口県基準 23 回 削減率 ○○㎏ （ ○㎏/10a） 56.5% ※苗・種子への使用農薬回数についても記載すること エコ100の申請において不使用の種子・苗の入手が困難な場合は、使用農薬に ついて記入した上で、合計カウントせず、入手困難事情を別紙で説明すること。 用紙が１枚で不足する場合には複数枚利用すること 「特別栽培農産物に係る表示ガイドライン」に基づき、別の様式を使われている場合は、その様式で提出されても構いません。 様式5号（表示規程第2条第1項関係） エコやまぐち認証票使用許可申請書 平成○○年 〇月 〇日 山口県農林水産部長 様 申請者 〒 000-0000 ○○市大字○○123-2 住 所 氏名・名称（※1） ○○部会 代表 ○○○○ TEL： 000-000-0000 印 FAX： 000-000-0000 E-MAIL： ※１…組織、部会の場合は組織名と代表者名を記載 以下のとおりエコやまぐち農産物認証票の使用を申請します。 １ 申請区分 ア 生産にかかる認証申請書と同時申請 イ 加工にかかる認証申請書と同時申請 ウ 流通・販売にかかる申請…流通計画書（様式16号）を添付 エ 追加申請 いずれかに○を記載してください 2 受け入れ枚数計画 種別 枚数 在庫利用 番号 斡旋希望 枚数 自己印刷 枚数 合計 枚数 10,000 10,000 Ａ ～ （エコ100縦） Ｂ ～ （エコ100横） Ｃ （エコ50縦） 500 ～ 1000001 1000500 500 Ｄ ～ （エコ50横） 認証票使用予定期間 … 平成２４年 １０月 １０日～ 平成２５年 ３月 ３１日 自己印刷の場合の発注予定先 ○○印刷株式会社 ※パソコンやプリンタを使用した自己印刷は認めません 使用希望番号 Ｓ１２３ 3 品目ごとの使用枚数計画 使用計画枚数 上段：品目、下段：使用枚数 種別 Ａ （エコ100縦） Ｂ ホウレンソウ （エコ100横） 10,000 Ｃ 水稲（ヒノヒカリ） （エコ50縦） 500 Ｄ （エコ50横） 在庫利用、斡旋、自己印刷いずれも認証通知と一緒に送付する認証票使用許可通知を受け取るまでは利 用できませんので、ご注意ください。 また、平成24年３月末までに受領した「山口県有機農産物認証推進協会」の名前入りシールは平成25 年3月末までに限って使用を認めます。 様式6号（申請要領第2条関係） エコやまぐち農産物生産認証 看板設置状況報告書 申請者名 ○○○○ 生産者名 （看板設置が解るような写真をお貼りください） ○看板の写真を貼り付けること ○１枚で不足するときは複数枚添付すること ○○○○ 様式7号（申請要領第2条関係） 平成 〇年 〇月 〇日 生産環境チェックシート 生産者名： ○○○○ 確認責任者：△△△ 印 エコやまぐち農産物の生産環境状況を以下のとおり確認しましたので提出します。 レベル 項目 確認ポイント 《栽培計画と聞き取りによる確認》 必須 計画 ・化学肥料、化学農薬等の資材に対する認識は適 1 切である 《看板と現地ほ場で確認》 必須 計画 ・栽培計画と現地ほ場が一致し、看板が設置され 2 ている 《現地ほ場で確認》 確認日・評価 〇月 〇日 〇月 〇日 所見 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 環境 ・ほ場やその周辺環境(土壌や汚水等)及び廃棄 1 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 必須 環境 《聞き取りによる確認》 2 ・病害虫・雑草が発生しにくい環境づくりをしている （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 必須 記録 ・使用資材の購入・使用状況が記録されている 1 ・登録農薬など使用可能な資材のみを使用してい 必須 物、資材等からの汚染を防止している 《記録で確認》 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） る 必須 記録 《記録で確認》 2 ・作業実績や資材使用実績が記録されている 必須 農薬 ・無登録及び無登録の疑いのある農薬を使用して 1 《聞き取りによる確認》 いない 《聞き取りによる確認》 必須 農薬 ・農薬使用の都度、ラベル等の表示内容の確認し 2 遵守している 《聞き取りによる確認》 必須 農薬 ・農薬散布時には周辺作物へ影響が出ないような 3 方法をとっている 《聞き取りによる確認》 必須 農薬 ・農薬使用前・後に防除機器及び防除衣等の点 4 検・十分な洗浄・管理をしている 《聞き取りによる確認》 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 農薬 ・農薬の使用残が発生しないよう、必要な量だけ調 5 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 必須 農薬 《聞き取りによる確認》 6 ・農薬散布時に周辺住民等へ連絡している （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 必須 農薬 ・栽培ほ場から農薬が流出・飛散しない対策を実 7 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 農薬 《現地、聞き取りによる確認》 8 ・農薬の保管場所・保管方法は適切である （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 必須 製して使用している 《聞き取りによる確認》 施している 必須 レベル 項目 確認ポイント 必須 堆肥 《現地、聞き取りによる確認》 1 ・堆肥は、適切に堆肥化されたものを使用している 必須 堆肥 ・堆肥等の有機物の施用により、適切に土づくりを 2 確認日・評価 〇月 〇日 〇月 〇日 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 《現地、聞き取りによる確認》 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） している 《記録、聞き取りによる確認》 必須 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 肥料 ・肥料は、土壌分析結果や栽培こよみなどに基づ 1 き、適切な量・方法で施用している 《現地、聞き取りによる確認》 必須 収穫物 ・収穫、運搬、調整時には異物が混入しないよう注 意している 《現地、聞き取りによる確認》 ・収穫、運搬や調製の機器及び保管・調製場所の 必須 収穫物 清掃など、収穫物を清潔で衛生的に取り扱ってい る 《聞き取りによる確認》 必須 廃棄物 ・生産活動に伴い発生する廃棄物を適切に処理し ている （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 《聞き取りによる確認》 必須 省エネ ・施設・機械等の使用時には、省エネルギーに努 めている 《聞き取りによる確認》 努力 鳥獣害 ・有害鳥獣による被害がある場合、その状況を把 握し防止対策をしている （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 該当なし 《聞き取りによる確認》 努力 所見 安全 ・生産活動における危険な場所や作業等を把握・ 改善に取り組んでいる 《聞き取りによる確認》 ・機械作業、高所での作業や農薬散布作業など、 努力 安全 危険をともなう作業の従事者への注意喚起や、服 装・保護具の着用または保管に配慮している 《聞き取りによる確認》 ・機械、装置、器具等の取扱説明書の有無や使用 努力 安全 前・後の点検・整備、適正な使用及び農薬・燃料等 を適正に管理している ※ 「確認日・評価」の欄は、確認時に確認ポイントの実施状況を、「○」・「×」で記載 （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 「×」の場合、是正を促し、別途確認を実施 水稲の場合に必要な追加確認項目 必須 水稲 《記録、聞き取りによる確認》 1 出穂前後の延べ40日の湛水管理をしている （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 必須 水稲 《記録、聞き取りによる確認》 2 代掻き後の濁水防止をしている （聞き取り内容や特筆 すべき事項を記載） 必須 水稲 農産物検査法に基づく検査を受ける計画であるか 3 《聞き取りによる確認》 どうか 受ける ・ 受けない （どちらかに〇を付ける） 様式8号（表示規程第2条第4項関係） エコやまぐち認証票使用実績報告書 平成〇年 〇月 〇日 山口県農林水産部長 様 申請者 000-0000 〒 住 所 氏名・名称（※１） ○○部会 代表 ○○○○ 登録番号： TEL： 000-000-0000 印 FAX： 000-000-0000 E-MAIL： ※１…組織、部会の場合は組織名と代表者名を記載 以下のとおりエコやまぐち認証票の使用実績を報告します。 認証票使用実績集計 受け入れ枚数 種別 在庫枚数 斡旋 使用 自己印刷 枚数 余剰 番号 枚数 番号 Ａ ～ （エコ１００縦） Ｂ 1,000 900 （エコ１００横） Ｃ 500 10,000 10,421 （エコ５０縦） ～ 100 ～ 79 ～ B000851 B000950 ～ Ｓ０３４ ～ Ｄ ～ （エコ５０横） ～ 認証票使用期間 … 平成○○年 〇月 〇日～ 平成〇〇年 〇月 〇日 自己印刷の場合の発注先 ○○印刷株式会社 番号 Ｓ０３４ 認証票を使用した品目ごとの枚数 使用実績枚数 種別 上段：品目、下段：使用枚数 合計枚数 Ａ （エコ１００縦） Ｂ 水稲（コシヒカリ） （エコ１００横） 900 Ｃ 水稲（ヒノヒカリ） （エコ５０縦） 10,421 Ｄ （エコ５０横） 900 10,421 様式9号（申請要領第2条第6項関係） 平成24 年度 品目（品種） エコやまぐち農産物出荷記録 水稲（コシヒカリ） 認証区分 栽培責任者 住所 ○○市大字○○222-2 氏名 □□□□ TEL 0000-00-0000 エコ100 ・ エコ50 確認責任者 印 受領確認欄 住所 ○○市大字□□1234 氏名 △△△△ 確認責任者 TEL 0000-00-0000 △△△△ ほ場面積 ○年 ○月 ○日 100 印 出荷形態別出荷量 袋・箱 出荷年月日 バラ(㎏) 束(㎏) 袋・箱 内容量 数量 内容量 数量 H24.10.24 30kg 20 60kg 50 H24.10.26 30kg 5 H24.10.29 30kg 50 袋・箱 内容量 数量 袋・箱 内容量 出荷先 数量 出荷量計 （ｋｇ） 有限会社○○商店 ○○○○ 60kg 10 道の駅○○ 計 「特別栽培農産物に係る表示ガイドライン」に基づき、同様の任意様式で確認をされている場合は、その様式で提出されても構いません。 a 収 穫 量 （ｋｇ） 4,200 150 2,100 6,450 6,800 様式10号（表示規程第2条第4項関係） 平成24 年度 エコやまぐち特別栽培米受払台帳 （単位：㎏、個数） 精米責任者名 とう精等施設名 住所 ○○市○○111-1 住所 ○○市○○111-1 氏名 ○○米穀株式会社 氏名 ○○米穀株式会社 □□□□ TEL 0000-00-0000 TEL 0000-00-0000 栽培責任者名 確認責任者名 住所 ○○市□□123 住所 ○○市○○111-1 氏名 ○○○○ 氏名 ○○米穀株式会社 △△△ TEL 0000-00-0000 TEL 0000-00-0000 精米確認欄 エコやまぐち生産認証 認証区分 〇年 〇月 〇日 精米確認者 ○○米穀株式会社 △△△ 印 産地 ○○市 〇年〇月〇日 玄米 残 数量 等級 ㎏ 〇 認証申請者 ○○部会 代表○○○○ 品種 コシヒカリ 品種 コシヒカリ 検査 年月日 〇 玄米 買受 数量 ㎏ 玄米 使用 数量 ㎏ 精米 生産 数量 歩留 ㎏ ％ 精米生産数量 包装量目別内訳（個数） 60㎏ 30㎏ 〇 〇 〇 〇 〇 〇年〇月〇日 〇 〇 〇 〇 〇 〇年〇月〇日 〇 〇 〇 〇 〇 産年 平成〇年 15㎏ 10㎏ 5㎏ 〇 〇 3㎏ 2㎏ 1㎏ 〇 〇年〇月〇日 〇年〇月〇日 エコ100 ・ エコ50 〇 〇 〇 「特別栽培農産物に係る表示ガイドライン」に基づき、同様の任意様式で確認をされている場合は、その 様式で提出されても構いません。 様式11号（申請要領第2条第3項関係） エコやまぐち農産物加工認証申請書 （ 新規・変更 ） 平成〇年 ○○月○○日 山口県農林水産部長 様 申請者 000-0000 〒 住 所 ○○市○○町101 氏名・名称（※1） 株式会社○○ TEL： 000-000-0000 E-MAIL： 印 FAX： 000-000-0000 ※１…組織、部会の場合は組織名と代表者名を記載 エコやまぐち農産物加工認証申請書を、次のとおり関係書類を添えて提出します。 １ 製造・加工事業所登録 製造・加工事業所名 株式会社○○ ○○加工場 所在地 ○○市○○町101 製造・加工責任者名 ○○○○ 品質管理責任者名 ○○○○ ２ 製造・加工生産計画 認証区分 加工食品名 エコ100・エコ50 餅 原材料エコやまぐち農産物名 水稲（ミヤタマモチ） 製造・加工期間 生産量 年間 5,000袋 エコ100・エコ50 ３ 原材料エコやまぐち農産物受入計画 認証区分 原材料エコやまぐち農産物名 受入産地、納入者名 エコ100・エコ50 水稲（ミヤタマモチ） 農事組合法人○○ 生産認証登録番号 H24-S000 受入数量 180kg エコ100・エコ50 ４ 誓約 申請者は、エコやまぐち農産物認証要綱及び関係規定並びに関係法令を遵守し、認証制度を適正に 実施するために必要な情報を提供すること、及び情報を公開することを誓います。 申請者 株式会社○○ ５ 添付書類 ・ 加工食品の製造・加工計画書（様式12号） ・ 加工食品の製造・加工工程図（様式13号） ・ 加工施設、機械配置図（様式14号） ・ エコやまぐち認証票使用許可申請書（様式5号） ・ ＰＲ申込書（様式19号） 印 様式12号（申請要領第2条第3項関係） 加工食品の製造・加工計画書 加工食品名 エコ50 粥 製造・加工期間平成○○年 〇月～ 平成○○年 〇月 1 加工食品の原材料使用割合（１ロット当り） 区分 エコやまぐち農産物 原材料名 割合1 精米 使用量 19,200g 計① こんぶ 焼き小魚 19,200g 130g 500g 96.8% 0.7% 2.5% 割合2 備考 割合1が95％以上 エコやまぐち農産加工品 その他農産物等 割合1が5％未満 割合 計② 計③＝①+② 630g 19,830g 3.2% 100 3.2 ％ 13.2% 食品添加物④ 有機農産物加工食品 許容の食品添加物 食塩⑤ 水⑥ 合計＝③+④+⑤+⑥ 300g 129,870g 150,000g 0.2% 86.6% 100 2 製品生産計画 加工食品名 粥 製品規格 1ロット当生産量 期間中生産計画 認証票使用数 包装・容器 1個当容量 製品個数 製品重量 製品個数 製品重量 表示区分※ 使用数 250g 600 150kg 5,000 1,250kg シール 5,000 袋 計 5,000 ※表示区分 1,250kg シール 5,000 容器・包装袋印刷の場合…印刷 シール貼付の場合…シール 3 原材料の内、一次加工原材料（製粉、精米等）の製造計画（製造・加工期間中必要量） 区分 エコやまぐち農産物 原材料名※ コシヒカリ（玄米） 使用量 180kg 一次加工品名 コシヒカリ（精米） 製造量 160kg エコやまぐち農産加工品 その他農産物 計 180kg ※一次加工品受入の場合は、原材料調合内容を記入。 160kg 4 原材料使用計画 区分 原材料名※ エコやまぐち農産物 コシヒカリ（玄米） 製造・加工期間中使用量 個数 容量 重量 6 30 180kg ＪＡ○○ 1,100g 4,200g ○○商店 ○○商店 受入先 エコやまぐち農産加工品 その他農産物等 こんぶ 焼き小魚 食品添加物 計 185.3kg ※自家一次加工の場合は一次加工前原材料、一次加工原材料受入の場合は一次加工原材料を記入。 様式13号（認証申請要領第2条第3項関係） 加工食品の製造・加工工程図 加工食品名 紅白餅、よもぎ餅 加工場（施設）名 ○○加工場 製造・加工・工程のフローチャート 1 餅玄米浸漬 ポリ容器 2 餅玄米熟むし 蒸し器、蒸し前に紅花色素、よもぎパウダー添加 3 餅つき 餅つき機 4 子餅計量包装 手作業 製造・加工・工程に使用する施設・機械・器具 工程№ 1 2 3 4 施設・機械・器具名 ポリ容器 蒸し器 餅つき機 小餅丸め、計量、包装作業台 専用・併用 専 専 専 専 専 専 専 専 専 専 専 専 専 専 専 併 併 併 併 併 併 併 併 併 併 併 併 併 併 併 併用の場合の加工区分方法、衛生管理方法等 様式14号（申請要領第2条第3項関係） 製造・加工施設、保管施設及び加工施設・機械等配置見取図 １ 製造・加工施設（加工場）、原料保管施設、製品保管施設 № 1 2 3 施設の名称 面積 加工場 原料保管場所 製品保管場所 150㎡ 50 50 備考（加工・保管区分方法、衛生管理方法等） 作業前清掃 認証票区分保管 平ｺﾝﾃﾅ置場シート覆い 2 製造・ 加工施設（加工施設、機械の配置状況）、原料保管場所、製品保管場所の見取図 1.加工場 1.8ｍ 貯米庫 1.2ｍ ○○加工場 餅つき 作業台 5.4ｍ 餅一時保管場所 コンテナ入り 9.0ｍ 2．原材料保管場所 3.製品保管場所 ※施設見取図は、別に相当の図面があれば別紙で可。 様式15号（申請要領第2条第3項関係） エコやまぐち農産物加工認証実績報告書 平成２４年 〇月 〇日 山口県農林水産部長 様 〒 000-0000 住 所 ○○市○○町101 氏名・名称（※1） 申請者 印 株式会社○○ 000-000-0000 FAX：000-000-0000 TEL： E-MAIL： ※１…組織、部会の場合は組織名と代表者名を記載 エコやまぐち農産物加工認証実績報告書を提出します。 1 登録・製造・加工事業所 認証登録番号 製造・加工事業所名 所在地 H24-K000 株式会社○○ ○○加工場 ○○市○○町101 製造加工責任者名 ○○○○ 認証票使用開始 〇 年 〇 月 〇 日 品質管理責任者名 ○○○○ 認証票使用終了 〇 年 〇 月 〇 日 2 加工食品の製造・加工生産実績 加工食品名 生産実績 認証票使用実績 包装・容器規格 個当容量 製品個数 製品㎏数 餅 袋 200g 4,800 認証区分 表示方法 使用数数 100・50 100・50 100・50 100・50 100・50 印刷・貼付 印刷・貼付 印刷・貼付 印刷・貼付 印刷・貼付 4,800 計 3 加工原材料使用実績 原材料名 エコやまぐち 水稲（ミヤタマモチ） 農産物 包装・容器規格 個当容量 使用個数 紙袋 60kg その他 原材料 4 添付書類 ・エコやまぐち認証票使用実績報告書（様式8号） 16 使用㎏数 960kg 仕入先・産地名 農事組合法人○○ 様式16号（表示規程第2条第3項関係） エコやまぐち農産物流通計画書 業種区分 事業所名 とう精 ○○米穀店 1．集荷・仕入及び選別・とう精・小分け計画 品目 認証区分 産地名 品種名 エコ100・エコ50 水稲（コシヒカリ） 〇〇市□□ 表示責任者名 ○○○○ 集荷・仕入数量 生産者名 又は生産組織名 農事組合法人□□ 印 選別・とう精・小分け数量 荷姿※ 容量(kg) 個数 総重量(kg) 荷姿※ 容量(kg) 個数 総重量(kg) 紙袋 60 1,000 60,000 ポリ袋 10kg 3,900 39,000 ポリ袋 5kg 3,000 15,000 エコ100・エコ50 エコ100・エコ50 エコ100・エコ50 エコ100・エコ50 エコ100・エコ50 計 2．販売計画 認証 60,000 品目 販売先 54,000 販売数量 認証表示 荷姿※ 容量(kg) 個数 総重量(kg) 表示方法 認証票規格 使用数 エコ100・エコ50 精米（コシヒカリ） 一般消費者 ポリ袋 10kg 3,900 39,000 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ 3,900 エコ100・エコ50 精米（コシヒカリ） 一般消費者 ポリ袋 5kg 3,000 15,000 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ 3,000 エコ100・エコ50 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ エコ100・エコ50 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ エコ100・エコ50 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ エコ100・エコ50 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ 区分 品種名 計 54,000 ※…バラ、束、袋、箱等を記載 6,900 様式17号（表示規程第2条第3項関係） エコやまぐち農産物管理計画書 事業所名 ○○米穀店 表示責任者名 ○○○ 1 認証票使用期間 認証区分 品目名 集荷・仕入れ開始予定期日 販売終了予定期日 エコ100・エコ50 水稲（コシヒカリ） 平成〇年〇月〇日 平成〇年〇月〇日 エコ100・エコ50 エコ100・エコ50 2 エコやまぐち農産物の管理 専用・併 管理区分 用区分（※ 規模・面積 1） 他の農産物との区分対策 管理帳簿整備状況 （※2） （※3） 集荷・仕入農産物の保管 場所 専用 併用 米保管庫 20㎡ 置場区分 標識掲示 納品書 入荷台帳 所要施設（※1） 選別施設 とう精施設 小分け施設 専用 併用 精米機 10俵/時間 作業時間区分 作業前清掃 精米作業 日誌 製品・販売品の保管場所 専用 併用 米保管庫 20㎡ 置場区分 標識掲示 店内供給票 ※1…該当部分に○をつけること ※2…併用の場合記載すること ※3…管理帳簿はその書式を添付すること 3 施設配置図 集荷・仕入農産物、製品・販売品の保管場所、機械施設等の配置状況を図示 精米室配置図 計 量 器 色 彩 選 別 機 精米保管場所 石 抜 機 精 米 タ ン ク 玄 米 タ ン ク 精 米 機 玄 米 保 管 庫 様式18号（表示規程第2条第4項関係） エコやまぐち農産物流通実績報告書 業種区分 事業所名 とう精 ○○米穀店 1 集荷・仕入及び選別・とう精・小分け実績 品目 認証区分 産地名 品種名 エコ100・エコ50 水稲（コシヒカリ） 〇〇市□□ 表示責任者名 ○○○○ 集荷・仕入数量 生産者名 又は生産組織名 農事組合法人□□ 印 選別・とう精・小分け数量 荷姿※ 容量(kg) 個数 総重量(kg) 荷姿※ 容量(kg) 個数 総重量(kg) 紙袋 60 1,000 60,000 ポリ袋 10kg 3,400 34,000 ポリ袋 5kg 4,000 20,000 エコ100・エコ50 エコ100・エコ50 エコ100・エコ50 エコ100・エコ50 エコ100・エコ50 計 2 販売実績 認証 60,000 品目 販売先 54,000 販売数量 認証表示 荷姿※ 容量(kg) 個数 総重量(kg) 表示方法 認証票規格 エコ100・エコ50 水稲（コシヒカリ） 一般消費者 ポリ袋 10kg 3,400 34,000 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ エコ100・エコ50 水稲（コシヒカリ） 一般消費者 ポリ袋 5kg 4,000 20,000 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ エコ100・エコ50 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ エコ100・エコ50 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ エコ100・エコ50 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ エコ100・エコ50 印刷・貼付 Ａ･Ｂ･Ｃ･Ｄ 区分 品種名 計 54,000 ※…バラ、束、袋、箱等を記載 使用数 様式19号（認証要綱第11条関係） エコやまぐちＰＲ申込書 平成 〇年 〇月 〇日 山口県農林水産部長 様 申請者 000-0000 〒 住 所 ○○市○○111-1 氏名・名称（※１） ＪＡ△△○○○部会 代表○○○ FAX： 0000-00-0000 TEL： 0000-00-0000 印 E-MAIL： ※１…組織、部会の場合は組織名と代表者名を記載 以下のとおりエコやまぐちホームページでのＰＲを申し込みます。 公表内容 生産者名称 ＪＡ△△ ○○○部会 住所 非公表 ・ 公表希望内容（ ○○市 電話番号 非公表 ・ 公表希望内容（ ） ファックス なし・非公表・公表希望内容（ ） メールアドレス なし・非公表・公表希望内容（ ） ） ホームページアドレス なし・非公表・公表希望内容（ http://bbb.ccc.jp ほ場所在地 非公表・公表希望内容（ ） ○○市 ） 生産しているエコ農産物と主な出荷先・販売店 品目 認証区分 トマト 100・50 主な出荷先や販売店 △△市内のスーパー、県内の○○ストア その他 全量ＪＡ△△に出荷 100・50 100・50 100・50 100・50 100・50 自己紹介・一言ＰＲ ＪＡ△△○○部会は平成〇〇年に全員エコファーマー認定を受け、化学農薬・化学肥料削減に 取り組んでいます。 みんなで勉強しながら、できるだけ環境に負担を与えず、おいしいトマトが安定して作れるよ うに頑張っています。 市内のほとんどのスーパーで売っていますので、ぜひ味わってください。 ブログも始めましたので見てください。 生産者、ほ場、農産物等の写真の掲載を希望する場合には、電子メールにて [email protected] 宛に件名を「エコやまぐちＰＲ申込」としてお送りください。
