Download 新城市「燃費マネージャー」貸出申込書

FAX 0536-23-8388
新城市環境課あて
（様式1）
新城市「燃費マネージャー」貸出申込書
下記の使用条件に同意し、リアルタイムデジタル燃費計（燃費マネージャー）の貸出を希望します。
申込日
平成
年
〒
－
月
日
ふりがな
氏
名
住
所
電話番号
（自宅）
－
－
自宅のパソコンのメールアドレス（希望者のみ）
昼間連絡のと
れる電話番号
FAX 番号
－
－
※自動車検査証（車検証）の内容等をご記入ください
初度登録年月
（年式）
平成
年
月
（記入例）平成 17 年 9 月
・
車名・車種名
（記入例）ホンダ・オデッセイ
AT 車 ・ MT 車 ・ CVT 車 ・その他
形式
（車両形式）
（記入例）ABA-RB1
原動機の形式
（ｴﾝｼﾞﾝ形式）
（記入例）K24A
NA ・ ﾀｰﾎﾞ ・ ｽｰﾊﾟｰﾁｬｰｼﾞｬｰ ・ その他
※ご記入いただいた個人情報は燃費マネージャーモニター制度以外には使用いたしません。
【下記の使用条件をよく読んで同意のうえお申し込みください。】
・燃費計は、年式がおおむね平成 12 年以降のガソリン車に対応します。装着の可否は事務局で確認します。
・燃費計を装着しただけでは燃費は向上しません。正確な瞬間燃費などを常時表示することで、どんな運転が
省燃費走行になるのかがわかり、またラフなアクセルワークを心理的な面から抑止するための機器です。
・燃費計は車両によって装着できない場合があります。取扱説明書をよく読み、正しく使用してください。
・燃費計の取付け、取外しは自己責任で行い、運転に支障が出ないよう作業を行ってください。
・事故およびその他の事故に類する事象に対する責任は市として負いかねます。
・貸出した燃費計を破損または紛失した場合などは、すみやかに環境課に連絡してください。なお、故意または
重度の過失等の場合には、弁償していただくことがあります。
キリトリ
こちらは燃費マネージャーと一緒にお持ち帰りいただき、返却予定日まで保管してください。
返却予定日
（※環境課記入）
連絡先（窓口）
平成
年
月
日までに窓口へご返却ください。
※返却予定日以降も継続してモニターを希望される場合は、 返却予定日
の 10 日前までに下記へご連絡ください。
〒441-1392 新城市字東入船６－１（市民体育館 1 階） 環境課
電話 0536-23-7677
ＦＡＸ 0536-23-8388
Ｅメール [email protected]
※箱や梱包材などは捨てないでとっておき、後日返却してください。
※モニター継続を承認された場合のみ、市が指定した日付を下記にご記入し保管してください。
継続後の返却予定日は、平成
年
月
日です。（承認日:
月
日）