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省エネナビ貸出申込書 様式第１号 次のとおり、省エネナビの貸出を申し込みます。 太枠内をご記入ください。 〒 － 住所 ふりがな 氏名 年齢 姓 名 歳 男 ・ 女 電話番号 （ ） － ＦＡＸ （ ） － 携帯電話も可 FAXがある方のみ記入 ＠ メール アドレス ※貸出期間 性別 ＠ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※省エネナビ 管理番号 誓 約 書 私は、省エネナビ貸出期間中、次のことに留意して使用します。 １．取扱説明書の記載事項を遵守します。 ２．自宅の電気使用量の計測以外の目的で使用しません。 ３．貸出期間終了後は、省エネナビを速やかに返却します。 ４．万一、紛失、破損、故障等が発生したときは、速やかに下記まで連絡します。 署名 平成 年 月 日 ◆世帯の状況について該当するものに○を付けてください。 世帯人数 １人 ２人 ３人 ４人 ５人 ６人 ７人以上 世帯主の年齢 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上 住宅の形態 戸建住宅 集合住宅 使用エネルギー （使用しているも の全てに○） 電気 都市ガス プロパンガス 灯油 太陽熱温水器 太陽光発電 連絡先１ 連絡先２ 〒791-1201 愛媛県上浮穴郡久万高原町久万２１２番地 久万高原町役場 環境整備課 環境衛生班 TEL 0892-21-1111 FAX 0892-21-2860 e-mail: [email protected] 〒790-8570 愛媛県松山市一番町四丁目４－２ 愛媛県県民環境部環境局環境政策課 温暖化企画係 TEL 089-912-2351 FAX 089-912-2354 e-mail: [email protected]
