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様式１１（第２０条関係） 除害施設設置（変更・休止・廃止）届出書 年 月 日 宇部市上下水道事業管理者 様 届 出 者 住所（所在地） 氏名（名称及び代表者名） ㊞ 電話 （ ） 1 下記のとおり除害施設を（設置・変更・休止・廃止）したいので、届け出ます。 名 称 所 在 地 概 要 構 造 宇部市 別紙のとおり 処理水質 項 目 着工予定 年 月 日 竣工予定 年 月 日 廃 止 年 月 日 休止期間 年 月 日から 年 月 日まで 変更等の 理 由 ※収 受 年 月 日 第 号 施 工 者 ※排水設備番号 電話 （ ） ※水栓番号 ※の欄は、記入しないでください。 2 上記施設を設置し公共下水道を使用するにあたり、下記事項の遵守を誓約いたします。 誓約事項 1 除害施設の取扱説明書の内容を熟知し、適切に使用及び維持管理をします。 2 除害施設の維持管理が適切に行われていることを確認するため、管理者が必要と認めるとき には維持管理に関する資料の提出、又は立入検査に協力します。 3 除害施設の処理水質が性能評定値に適合しない場合は、使用及び管理方法並びに改善に ついて、管理者が行う指導に協力します。 4 除害施設の設置された建築物を第三者に譲渡し、又は貸し付けるときは、当該建築物の 譲受人、賃借人等に制約事項を継承させます。
