Download Qualité des interventions en promotion de la santé

Delphine Dubois Fabing
Master Santé Publique
Evaluation de la qualité d’interventions
en Promotion de la Santé/Prévention :
l’exemple des Centres Municipaux de Santé du Blanc Mesnil
Directeur de mémoire : Aude Develay
Université de Versailles
Année 2004-2005
Remerciements
Je remercie vivement pour l’aide qu’ils m’ont apportée et leur participation à ce mémoire Aude
Develay, Joël Le Corre, Hélène Le Glaunec, Cécile Lagier ainsi que les professionnels des
CMS impliqués dans des actions de Prévention/Promotion de la Santé et leurs partenaires.
Enfin, des remerciements particuliers à Jean-Xavier, pour ses petits coups de main
informatiques et pour avoir fait le ménage plus souvent qu’à son tour…
SOMMAIRE
I. EVALUATION DES INTERVENTIONS EN PREVENTION/PROMOTION DE LA
SANTE..........................................................................................................................................4
A. QU’EST CE QUE LA PROMOTION DE LA SANTE, NOTAMMENT AU REGARD DE LA PREVENTION,
DE L’EDUCATION A LA SANTE ET DE LA SANTE PUBLIQUE? .......................................................4
B. PEUT-ON EVALUER L’EFFICACITE DES ACTIONS DE PROMOTION DE LA SANTE/PREVENTION? 5
C. COMMENT EVALUER LA QUALITE DES ACTIONS DE PREVENTION/PROMOTION DE LA SANTE ?
...................................................................................................................................................6
II. REFERENTIEL DE QUALITE DES ACTIONS DE PREVENTION/ PROMOTION
DE LA SANTE.............................................................................................................................7
A. TYPOLOGIE DES INTERVENTIONS EN PROMOTION DE LA SANTE/PREVENTION : .....................8
B. L’INSCRIPTION DES ACTIONS DANS LE TEMPS ET DANS UNE STRATEGIE GLOBALE ..................8
C. LA DIMENSION PARTICIPATIVE ...............................................................................................9
D. LA DEMARCHE METHODOLOGIQUE ......................................................................................11
1. L’analyse de la situation .................................................................................................12
2. La définition des priorités et des objectifs.......................................................................12
3. La planification des ressources et des stratégies de mise en œuvre ...............................13
4. L’évaluation.....................................................................................................................13
ENCADRE : Critères de qualité des actions de Prévention/Promotion de la Santé
III.
ANALYSE
DE
LA
QUALITE
DES
INTERVENTIONS
EN
PREVENTION/PROMOTION DE LA SANTE MISES EN ŒUVRE PAR LES
CENTRES MUNICIPAUX DE SANTE DU BLANC MESNIL ...........................................15
A. METHODE DE RECUEIL ET DE TRAITEMENT DES DONNEES....................................................15
1. Recherche et sélection des actions ..............................................................................15
2. Recherche et mobilisation des personnes impliquées dans les interventions .............16
3. Conception et test des questionnaires .........................................................................17
4. Traitement de l’information ........................................................................................17
B. EVALUATION DE LA QUALITE DES INTERVENTIONS DE PREVENTION/PROMOTION DE LA
SANTE DES CENTRES MUNICIPAUX DE SANTE DU BLANC MESNIL ...........................................18
1. Les interventions évaluées...........................................................................................18
ENCADRE : Présentation des actions évaluées
2. Résultats de l’analyse de la qualité des interventions.................................................18
a. Inscription des interventions dans le temps et dans une stratégie globale...................19
b. La dimension participative ..........................................................................................20
c. L’analyse de la situation ..............................................................................................21
d. La détermination des priorités et des objectifs............................................................21
e. La prévision des ressources et des stratégies de mise en œuvre..................................21
f. L’évaluation .................................................................................................................22
ENCADRE : Points forts et limites de la qualité des interventions évaluées
C. ELEMENTS FACILITANT ET FREINS A LA MISE EN ŒUVRE DE QUALITE DES INTERVENTIONS
EVALUEES .................................................................................................................................23
1. Eléments facilitant et freins au développement des axes de qualité des projets .........23
2. Positionnement des porteurs de projets, partenaires et responsables hiérarchiques.26
a. Données sur les critères de qualité des interventions selon les catégories de personnes
questionnées......................................................................................................................26
b. Analyse des données ...................................................................................................27
IV. CRITIQUE DE LA METHODE ET PERSPECTIVES..................................................29
A. CRITIQUE DE LA METHODE ...................................................................................................29
1. Un représentation partielle de l’activité en Prévention/Promotion de la Santé des
Centres de Santé du Blanc Mesnil.......................................................................................29
2. Un référentiel de qualité des interventions en Prévention et Promotion de la Santé à
perfectionner.........................................................................................................................30
3. Des résultats non généralisables.................................................................................30
B. PERSPECTIVES ......................................................................................................................30
1. Améliorer la collecte et la gestion de l’information....................................................31
2. Mutualiser les pratiques..............................................................................................31
3. Définir un projet politique global de Prévention/Promotion de la santé....................32
4. Développer la participation des habitants ..................................................................32
CONCLUSION..........................................................................................................................33
ANNEXES………………………………………………………………………………I
1. Lettre de présentation de l’étude aux porteurs de projet et questionnaire « actions de
Promotion de la Santé/de Prévention portées par les Centres de Santé ……………...II
2. Lettre de présentation de l’étude aux partenaires et questionnaire « Activité de
Prévention / Promotion de la Santé : la contribution des partenaires »…………..… X
3. Tableau des réponses aux questions portant sur les éléments facilitant et freinant la
mise en œuvre d’actions de Promotion de la Santé de qualité……………………. .XIII
4. Réponses à la question « Selon vous, quels sont en général les critères de qualité des
actions de Promotion de la Santé/Prévention ? »…………………………………..…XXI
5. Bibliographie……………………………………………………………………………….XXII
L’une des conditions d’efficacité des stratégies de Promotion de la Santé/Prévention est d’en
conjuguer les niveaux d’intervention à l’échelle nationale, régionale et locale. Aussi est-il
essentiel pour les institutions nationales de s’appuyer sur des structures locales impliquées dans
la mise en œuvre de ce type d’actions.
Parmi ces structures locales, les Centres de Santé développent au niveau municipal une action
spécifique, caractérisée par la pluridisciplinarité et la proximité avec les publics les plus
fragilisés. Forts de ce positionnement, la plupart des Centres de Santé développent une activité
de Promotion de la Santé/Prévention dont ils revendiquent les qualités méthodologiques et
participatives. Ces activités sont reconnues par l’accord national destiné à organiser les rapports
entre les Centres de Santé et les Caisses d’Assurance Maladie. Toutefois, l’action en Promotion
de la Santé/Prévention des Centres de Santé est controversée : tous les centres ne s’investissent
pas dans ce domaine et la qualité des interventions serait hétérogène1.
Les ressources documentaires ne permettent pas de trancher ce débat2. En effet, les Centres de
Santé rapportent d’une part des expériences très intéressantes mais qui ne peuvent être
généralisées. D’autre part, des rapports élaborés par des financeurs ou suite à des commandes
gouvernementales, sans même tenir compte du positionnement de ces derniers, ne rendent pas
davantage compte de l’action en Promotion de la Santé/Prévention des centres. En effet, ils ne
présentent pas de recensement fiable des Centres de Santé, ni de leurs actions en Promotion de
la Santé3. Enfin, la richesse des débats sur l’évaluation des actions de Promotion de la
Santé/Prévention4 montrent l’absence de consensus sur un référentiel de ce que serait la qualité
de ce type d’intervention.
1
En 1990, un rapport de l’IGAS sur la situation des Centres de Santé stipule la nécessité d’une rigueur
méthodologique accrue et visible. En 1998, un second rapport de l’IGAS beaucoup plus sévère mais aux critiques
parfois contradictoires stipule : « De quelque Centre qu’elles émanent, les actions hors soins présentent par ailleurs
de réelles faiblesses en terme de méthode. […] La possibilité pour les Centres les plus entreprenants de pouvoir
disposer de financements au-delà de fonds actuellement fléchés pour des actions novatrices et pertinentes a une
légitimité. Un financement systématique des Centres au nom d’actions hors soins très inégalement réparties n’en
aurait aucune, pas plus que celui d’un « rôle social » très inégalement assumé. »
2
Voir en annexe le paragraphe de la bibliographie consacrée aux Centres de Santé
3
les recensements indiquent un nombre variant de 1 454 (Bloc Note Statistique CPAM juillet 1996 qui indique
également une certaine stabilité du nombre de Centres de Santé) à 2 224 Centres (Rapport sur la situation des
Centres de Santé, fonctionnement et analyse financière, IGAS, 1990. Le rapport stipule par ailleurs que le nombre
de Centres recensé est vraisemblablement sous-évalué). De plus, les actions présentées aux financeurs le sont
fréquemment au nom du gestionnaire : une commune, une association ou une mutuelle. Par conséquent, les
financeurs ne sont pas en mesure d’identifier quelles sont, parmi les actions qui leur sont présentées, celles mises
en œuvre par les Centres de Santé. Enfin, les Centres de Santé revendiquent de réaliser des actions de Promotions
financées exclusivement sur leurs fonds propres.
4
Voir à titre d’exemple SISARET A., FOURNIER C., Evaluation, mode d’emploi : INPES, dossier documentaire
réalisé suite aux journées de la Prévention « La Prévention en action : partage d’expériences », avril 2005 ; Voir
-1-
En définitive, l’intervention des Centres de Santé en Promotion de la Santé/Prévention est mal
connue tant au niveau national que local. En effet, une recherche à un niveau territorial étendu
(régional, départemental…) est difficile à mettre en œuvre et nécessite d’importants moyens du
fait de l’absence de centralisation de l’information5 (recensement des Centres et de leurs
interventions) et de la difficulté à sélectionner les actions effectivement mises en œuvre par les
Centres de Santé6. Une recherche à l’échelle locale permet d’évaluer l’ensemble des actions
mises en œuvre par le/les Centres de Santé implantés sans se limiter aux interventions que ces
centres ou les financeurs souhaitent mettre en avant au service de leurs thèses. Elle permet
également de s’intéresser au contexte d’implantation des actions mises en oeuvre. Il peut être
judicieux de choisir un cas implanté dans un milieu local dynamique en Promotion de la
Santé/Prévention afin d’obtenir de la matière à l’évaluation de la qualité des interventions.
Ville de Seine Saint Denis, le Blanc Mesnil accueille 47 000 habitants dont un nombre
important cumule les facteurs de précarité7. L’histoire politique de la ville est marquée par une
réelle volonté de développement de l’accès à la santé : deux Centres de Santé sont ouverts : le
centre médico-social Pierre Rouquès en 1948 et le Centre de Santé Fernand Lamaze en 19628.
Ces deux centres polyvalents accueillent chaque année plus de 21 000 usagers différents, dont
17 000 habitants du Blanc Mesnil9. En plus de la médecine généraliste, douze spécialités sont
proposées. En 1991, la ville adhère au réseau des villes-santé promu par l’OMS. Le 27 avril
2004, le maire inaugure une série de débats sur l’avenir des Centres Municipaux de Santé de
Blanc Mesnil. L’une des six séances est intitulée « Prévention articulée aux soins ; suivi
longitudinal collectif et individuel ; Education pour la Santé ». Ce contexte dynamique devrait
être favorable au développement d’actions de Promotion de la Santé/Prévention de qualité.
Mais qu’en est-il de la qualité des interventions en Promotion de la Santé/Prévention
développées par ces Centres de Santé ?
dans le cadre de l’action des Centres de Santé : Rapport IGAS, 1990 ; Rapport IGAS, 1998 ; Revue Prévenir n°36
et n°37, 1999
5
Voir Note 2.
6
Dans les villes, il est souvent difficile de faire la part entre les actions mises en œuvre par les Centres de Santé ou
d’autres services tels que les Services Municipaux de Santé, les Services d’Hygiène et de Santé, etc, notamment du
fait de l’intervention de professionnels identiques dans les Centres et ces différents services. La question se pose
également d’inclure les actions de certains professionnels menant dans les Centres de Santé des missions données
par le Conseil Général (planification familiale, Prévention des Addictions). Le même type de difficulté se pose
dans les Centres gérés par des associations ou des mutuelles qui développent leur activité à une échelle dépassant
celle des Centres.
7
A titre d’exemple, 40,9% des blanc-mesnilois sont locataires en parc HLM, le pourcentage de chômeurs est passé
de 11,6% en 1990 à 17,1% en 1999
8
FEURTET D., Maire du Blanc Mesnil, Discours inaugural des séances de travail sur l’ « Avenir des Centres de
Santé Municipaux de Blanc Mesnil » : 27 avril 2004
9
MANUELLAN P.-E., Evaluation quantitative de l’activité des CMS au Blanc Mesnil 1999-2003 : novembre
2004
-2-
Pour répondre à cette question, cette étude visera deux objectifs : déterminer un référentiel de
qualité des actions de Promotion de la Santé/Prévention et évaluer la qualité de celles mises en
œuvre par les Centres de Santé du Blanc Mesnil.
Dans un premier temps, il importera de se demander dans quelle mesure il est possible d’évaluer
des interventions en Promotion de la Santé/Prévention (I). Dans un second temps, une analyse de la
littérature permettra de construire un référentiel de qualité des actions de Promotion de la
Santé/Prévention tenant compte du positionnement des Centres de Santé et de leurs partenaires (II).
C’est sur la base de ces éléments que la méthode et les résultats de l’évaluation de la qualité des
interventions en Promotion de la Santé/Prévention mises en œuvre par les Centres de Santé du
Blanc Mesnil seront présentés (III). Pour conclure, une analyse critique de la méthode visera à
établir les principaux atouts et limites de cette étude ainsi que les perspectives qu’elle permet
d’ouvrir (IV).
-3-
I. EVALUATION DES INTERVENTIONS EN PREVENTION/PROMOTION
DE LA SANTE
Cette étude se propose d’évaluer des interventions en Promotion de la Santé/Prévention. Ce champ
d’investigation complexe nécessite plusieurs précisions conceptuelles préalables : qu’est ce que la
Promotion de la Santé, notamment au regard de la Prévention, de l’Education à la Santé et de la
Santé Publique (A)? Peut-on évaluer des actions de Promotion de la Santé/Prévention et en
particulier leur efficacité (B)? Comment évaluer la qualité des actions de Prévention/Promotion de
la Santé (C)?
A. Qu’est ce que la Promotion de la Santé, notamment au regard de la Prévention, de
l’Education à la Santé et de la Santé Publique?
L’interrogation de la base de concepts de l’INPES met en relief une grande diversité et une certaine
confusion10 des définitions pour les termes de Promotion de la Santé (8 définitions), Prévention
(14), Education à la Santé (31) et santé publique (10).
Toutefois, certaines dimensions redondantes entre les définitions permettent de préciser ces concepts :
- la Promotion de la Santé inclut l’ensemble des stratégies qui visent à améliorer la santé (bien-être
physique, psychique et social, déterminants inclus) de la population générale ou de groupes-cible. Le
développement de l’individu est une valeur fondamentale de la Promotion de la Santé11.
- a contrario, les interventions du champ de la Prévention visent à lutter contre les maladies en agissant
sur des groupes à risque.
- l’Education pour la Santé est une stratégie reliée à des objectifs de Prévention ou de Promotion de la
Santé et basée principalement sur les apprentissages (par l’information ou d’autres actions). Elle agit sur
les connaissances, attitudes, comportements, valeurs, modes de prise de décision.
10
Un exemple de confusion entre les concepts est fourni par ces définitions des concepts « Prévention » et
« Promotion de la Santé » caractérisés tous deux par la Promotion de la Santé individuelle et collective par une
diversité de méthodes visant y compris l’environnement et le développement des compétences individuelles.
-
-
« La Prévention est l'ensemble des actions qui tendent à promouvoir la Santé individuelle et collective au sens
donné ci-dessus, c'est-à-dire à : assurer l'intégrité physique, mentale et développer les capacités vitales de
chaque personne (créativité, désir, plaisir, rapport actif avec l'environnement) ; réduire les menaces que font
peser sur la personne ses environnements physique, psychologique et social, et maintenir les contradictions à un
niveau tel qu'elle puisse les gérer sans diminuer ses capacités vitales, ce qui implique une dynamique sociale
qui renforce les possibilités de chaque personne. » Gremy F. Pissaro P. “Propositions pour une politique de
Prévention, rapport au Ministre de la Santé, La Documentation Française, Paris, 1982, p. 18 ;
« La Promotion de la Santé est un processus visant à rendre l’individu et la collectivité capables d’exercer un
meilleur contrôle sur les facteurs déterminants de la Santé et, de ce fait, d’améliorer leur Santé (…) » Glossaire
de la Promotion de la Santé, in Santé Société, collection Promotion de la Santé, 1, Gouvernement du Québec,
p.22.
11
Ces éléments sont notamment présents dans la définition donnée par l’OMS en 1986 dans la Charte d’Ottawa : « La
Promotion de la Santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur
propre Santé et d’améliorer celle-ci ».
-4-
- la santé publique vise à améliorer la santé de la population ; elle inclut la Promotion de la Santé, la
Prévention et le soin. Outre l’Education pour la Santé, les stratégies sur lesquelles elle s’appuie sont la
planification, la gestion et l’évaluation du système de soins et l’action politique.
Malgré ces différences théoriques, la confusion demeure sur le terrain. A titre d’exemple,
l’accord national conclu en 2003 à partir d’un consensus entre les Caisses d’Assurance Maladie
et les principaux représentants des Centres de Santé utilise indifféremment les quatre termes12.
En définitive, le fait que la Prévention et la Promotion de la Santé soient plutôt des finalités
d’intervention et l’Education pour la Santé une stratégie est mal connu. De plus, la question de
l’inclusion de la Prévention dans la Promotion de la Santé n’est pas tranchée. En outre, dans
l’hypothèse où les deux champs seraient distincts, il est souvent difficile d’associer une action de
terrain pleinement à un seul de ces deux champs. Enfin, on note également une grande proximité de
définition entre les concepts de Promotion de la Santé et de santé publique. En fait, lorsque la
question du soin et du système de soin est en jeu, on utilisera plus généralement le terme de santé
publique.
Dans le cadre de ce mémoire, les deux concepts de Promotion de la Santé et de Prévention sont
donc utilisés conjointement pour qualifier globalement les interventions étudiées. La question du
soin n’étant prise en compte que marginalement, le terme de santé publique n’est pas privilégié.
B. Peut-on évaluer l’efficacité des actions de Promotion de la Santé/Prévention?
De nombreux auteurs évoquent les limites de l’évaluation de l’efficacité des actions de
Promotion de la Santé13.
Des difficultés d’ordre méthodologique sont mises en relief14 : les indices et temps de référence
du changement des comportements ou de l’environnement des individus semblent difficiles
sinon impossibles à définir ; l’analyse des effets des interventions suppose des approches
pluridisciplinaires complexes dont la mise en œuvre est coûteuse, ce coût peut-être
12
En effet, dans le paragraphe du préambule concernant les missions des Centres de Santé il est précisé :
« Les Centres de Santé assurent, dans le respect du libre choix de l’usager, des activités de soins sans
hébergement et participent à des actions de santé publique, de Prévention, d’Education pour la Santé et à des
actions sociales. Structures de proximité se situant au plus près des assurés et de leurs besoins, ils participent à
l’accès de tous à la Prévention et à des soins de qualité […]. En lien avec la démarche curative, les Centres de
Santé participent activement à des actions de Prévention et de Promotion de la Santé, favorisant une prise en
charge globale de la santé. »
13
O’NEIL M., Débat international sur l’efficacité de la Promotion de la Santé : d’où vient-il et pourquoi est-il si
important ?, version abrégée par l’auteur d’un article intitulé Pourquoi se préoccupe-t-on tant des données
probantes en Promotion de la Santé, SMP-International Journal of Public Health, 48, 2003, p.317-326, présenté
dans Efficacité de la Promotion de la Santé : Actes du colloque organisé par l’INPES, 2004
14
DEMARTEAU M., Les pratiques d’action en éducation pour la Santé et leurs modes d’évaluation : réflexions
critiques et questions pour la recherche : Comité d’Education pour la Santé, ENSP, Université Victor Ségalen
Bordeaux 2. Evaluer l’éducation pour la Santé : concepts et méthodes. Ed. INPES 2002, p. 35-51 ; BURY A.,
Education pour la Santé, Concepts, Enjeux, Planification : De Boeck Université, 1988
-5-
disproportionné au regard de celui des interventions ; les causalités de changement sont
multiples et leurs effets sont difficiles à différencier de ceux des actions de Promotion de la
Santé …
Des difficultés éthiques existent également15 : au nom de quoi peut-on affirmer qu’un
comportement est plus favorable à la santé qu’un autre ?
Toutefois, un consensus existe sur la nécessité d’évaluer les actions en Promotion de la Santé
notamment pour des raisons d’ajustement des pratiques et d’obtention de financements. En
tenant compte des limites, des propositions ont émergé pour évaluer les effets à court terme
plutôt que ceux à long terme16.
Toutefois, même l’évaluation des effets à court terme peut se révéler délicate. C’est pourquoi la
question de la qualité des interventions est explorée.
C. Comment évaluer la qualité des actions de Prévention/Promotion de la Santé ?
De nombreux articles contribuent à la réflexion autour des bonnes pratiques17. Ils sont
consacrés aux éléments qui sont indispensables à la mise en œuvre d’actions de qualité : des
démarches participatives, partenariales, méthodologiques… Toutefois, les articles qui
répertorient les critères de qualité des actions de Promotion de la Santé sont trop peu précis ou
trop peu complets pour servir de référence à une évaluation. L’évaluation de la qualité des
actions de Prévention/Promotion de la Santé nécessite par conséquent d’élaborer dans un
premier temps un référentiel de cette qualité.
Etant donné que cette étude s’applique aux Centres de Santé, une attention particulière sera
portée au positionnement des Centres de Santé et de leurs partenaires sur cette question. En
effet, la qualité est également au cœur de la controverse entre les Centres de Santé et leurs
financeurs qui porte largement sur les qualités méthodologiques ou participatives des actions
mises en œuvre.
15
ROUSSILLE B., L’efficacité de l’Education pour la Santé : L’éducation en Santé :enjeux, obstacles et moyens,
Colloque pluridisciplinaire, Rennes, Editions CFES, janvier 1998 ; L’éducation pour la Santé est-elle éthique ?, La
Santé de l’Homme, CFES, janvier-février 2000.
16
Différents travaux existent sur ce point. Ainsi, Green distingue deux types d’effets : l’impact et les résultats.
L’impact regroupe les effets directs ou indirects « intermédiaires », immédiats, visés ou non. Les résultats sont les
effets « finaux », souvent à moyen ou long terme, tels les changements en terme de morbidité. DECCACHE A.
Evaluer la qualité et l’efficacité de la Promotion de la Santé : approches et méthodes de Santé publique et de
sciences humaines : CFES, Promotion et Education,1997 ; 4, p. 10-14
17
Voir infra Chapitre II.
-6-
II. REFERENTIEL DE QUALITE DES ACTIONS DE PREVENTION/
PROMOTION DE LA SANTE
Dans l’objectif d’évaluer les interventions en Promotion de la Santé/Prévention mises en œuvre
par les Centres de Santé, il convient de dresser une typologie de ces actions (A) avant de définir
un référentiel de bonnes pratiques comme signe de leur qualité. La littérature récente18
développe de manière récurrente plusieurs critères qui seront développés ci-dessous :
l’inscription des actions dans le temps et dans une stratégie globale (B), la dimension
participative (C) et la démarche méthodologique (D). Ces deux derniers points sont
particulièrement importants dans le cadre de la controverse entre les Centres de Santé et leurs
financeurs.
L’élaboration de ce référentiel est basée sur un examen de sources documentaires qui semblent être
largement reconnues du fait de leur reproduction ou référence par des sources multiples (dossiers
documentaires, ouvrages, articles…). L’évaluation devant être envisagée en fonction des valeurs
des acteurs impliqués dans les interventions, les points de vue des Centres de Santé et de leurs
financeurs ont également été pris en compte. Malgré ces précautions, la construction d’un
référentiel d’analyse d’interventions en Promotion de la Santé/Prévention reste un exercice délicat.
En effet, ce champ d’investigation est récent, en construction et basé sur des approches multiples.
C’est pourquoi un outil néerlandais de management des interventions en Promotion de la Santé,
PREFFI 2.019 testé depuis 1994 et présenté lors du colloque Efficacité de la Promotion de la Santé
organisé par l’INPES en 2004, a été utilisé afin d’affiner les critères retenus20.
La synthèse des critères développés ci-dessous figure en fin de chapitre.
18
Voir à titre d’exemple : Conseil Economique et Social, 2003 ; DEMARTEAU M., 2002 ; HENCELIN L., 2004,
p.1-4 ; HILLS M., CARROLL S., O’NEIL M., Vers un modèle d’évaluation de l’efficacité des interventions
communautaires en Promotion de la Santé : compte-rendu de quelques développements Nord-américains récents :
Efficacité de la Promotion de la Santé : Actes du colloque organisé par l’INPES, 2004 ; ROUSSILLE B., 1998
19
MOLLEMAN G., PETERS L., HOMMELS L., PLOEG M., Health Promotion Effect Management Instrument
Preffi 2.0, Assessment Package : NIGZ Netherlands Institute for Health Promotion and Disease Prevention, 2003
20
Preffi 2.0 est un outil d’aide à la gestion des actions de Promotion de la Santé/Prévention. Il n’est pas conçu pour
des évaluations externes. De plus certains items, pointés par l’outil comme difficiles et facultatifs à renseigner, ne
peuvent être utilisés pour l’analyse comparative d’une variété d’interventions. Enfin, certains items visent à
préciser de manière très pointue certaines dimensions de la démarche projet (ex. : dans le cadre de l’élaboration
d’un diagnostic, recherche de l’incidence, de la prévalence du problème, des coûts matériels et immatériels qu’il
engendre…) et méritent d’être synthétisés. C’est pourquoi il n’a pas été appliqué directement dans le cadre de cette
étude.
-7-
A. Typologie des interventions en Promotion de la Santé/Prévention :
La typologie la plus répandue des actions de Prévention21 concerne leurs finalités. Pour une
population donnée, cette typologie est la suivante :
-
la Prévention primaire qui vise à diminuer l’incidence des maladies
la Prévention secondaire qui vise à diminuer la prévalence de la maladie
la Prévention tertiaire qui vise à diminuer la prévalence des handicaps et des séquelles
Il n’existe pas de typologie aussi largement admise des interventions en Promotion de la Santé.
J. A. Bury22 met en relief que les typologies existantes mélangent de manière peu claire les
finalités, les méthodes et parfois même les publics cibles. Dans le cadre de la littérature
consacrée aux Centres de Santé il existe également des classements des actions de Promotion de
la Santé/Prévention. Ces typologies construites à partir des actions effectivement mises en
œuvre dans les centres croisent leurs finalités et leurs méthodes23.
La difficulté d’élaboration d’une typologie des actions en Promotion de la Santé est manifeste
puisqu’elle concerne des concepts dont les limites ne sont ni précises ni partagées.
Dans le cadre de cette étude, les interventions seront classées selon les mêmes axes que ceux
retenus par J.A. Bury:
-
les finalités : améliorer l’environnement, améliorer la capacité des individus à agir sur leur
santé, diminuer l’incidence des maladies, diminuer la prévalence des handicaps et des séquelles
les méthodes : informer, éduquer, réglementer, dépister, rechercher des éléments d’analyse de
situation (épidémiologiques ou autres)
les groupes-cibles : usagers/habitants/professionnels, âge, sexe, origine, statut socio-économique
les thèmes
B. L’inscription des actions dans le temps et dans une stratégie globale
Les comportements en santé et leurs effets sont influencés par de nombreux facteurs liés à
l’individu et à son environnement. Leur évolution ne peut pas être durable si l’on tente de
modifier ponctuellement un seul de leurs déterminants. C’est pourquoi l’efficacité des
interventions en Promotion de la Santé dépend de leur inscription dans le temps et de leur
dimension globale.
Lorsque l’on admet qu’une intervention doit s’inscrire dans le temps pour être efficace, la
question se pose de la caractérisation de cette durée : combien de fois l’action doit-elle être
21
Dictionnaire français de Santé Publique, Paris, Editions de Santé 1991, p. 260
J.A. BURY, 1988
23
IGAS 1990 ; SIMONICI A., THERY J.-L., Centres de Santé Polyvalents : mission et contenu de la pratique :
Prévenir, n°36, 1999. Les rubriques les plus fréquemment évoquées sont : la Prévention individuelle
22
(notamment en consultation, en écho au concept de « médecine lente »), la Prévention collective et la
recherche/prise en compte de l’environnement local. D’autres catégories non consensuelles apparaissent
comme la recherche et l’évaluation des risques professionnels ou le relais des campagnes nationales.
-8-
répétée ? Selon quel calendrier ? A quels âges de la vie ? etc… Par ailleurs, il n’existe pas de
modèle unique qui pourrait servir de référentiel à l’ensemble des types d’interventions. En
tenant compte de ces difficultés PREFFI 2.0 évalue la prise en compte de cette dimension dans
les projets au travers de l’existence et de l’utilisation d’informations sur la durée et l’intensité
selon lesquelles l’action doit être menée pour atteindre ses objectifs.
Une intervention en Promotion de la Santé/Prévention est également jugée plus efficace si elle
vise plusieurs niveaux :
-
en terme de territoire : national, régional, local
en terme de cibles de changement : savoirs, savoir-faire, savoirs être ou environnement.
Dans le cadre de la problématique identifiée, les interventions en Promotion de la
Santé/Prévention prises en compte dans cette étude doivent être en cohérence avec les
interventions agissant à d’autres échelles territoriales et/ou sur d’autres leviers d’action. Pour ce
faire, les acteurs doivent avoir cherché à les recenser et en avoir tenu compte dans l’élaboration
de leurs objectifs.
C. La dimension participative
Les trente dernières années, de nombreuses Déclarations et Chartes internationales24 ont
réaffirmé la nécessité d’étayer les politiques sociales ou de santé par la participation des
personnes en tant que bénéficiaire, usager ou citoyen.
La participation des usagers permet d’adapter les services aux besoins de la population en
fonction des savoirs d’usage. De plus, elle est essentielle sur un plan éthique. En effet, comme
l’explique P. Lecorps25 « la santé publique, légitimée par les savoirs des épidémiologistes […]
est du côté de la morale, c’est à dire du côté de l’exigence de soumission au bien de la santé,
défini de l’extérieur et imposé à tous ». Cette définition met en relief la tentation des experts en
Santé Publique de se référer à une vérité unique. Or l’affirmation d’une vérité univoque est
incompatible avec la réalité complexe dans laquelle les individus doivent inscrire leurs choix.
De plus, cette violence est davantage susceptible de conduire au blocage qu’au changement des
24
La déclaration d’Alma Ata (1978) évoque le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à
la planification et à la mise en œuvre des mesures de protection sanitaires qui leur sont destinées. La Charte
d’Ottawa (1986) préconise la participation effective et concrète de la communauté à la définition des priorités, à la
prise de décisions, à l’élaboration et à la mise en œuvre des stratégies de planification en vue d’atteindre une
meilleure Santé. La déclaration de Caracas (1991) met en relief que le renforcement des dynamiques sociales
internes aux quartiers en difficulté est une condition nécessaire à la participation des populations. La Déclaration
de Sundswall sur les milieux favorables de 1991 stipule l’importance de « garantir une participation démocratique
à la prise de décisions et à la décentralisation des responsabilités et des ressources » SFSP, Développement Social
et Promotion de la Santé : la démarche communautaire , 2000
25
LECORPS P., Au delà de la morale, une éthique du sujet : L’éducation pour la Santé est-elle éthique ?, La Santé
de l’Homme, CFES, janvier-février 2000, p. 30-31
-9-
comportements. C’est pourquoi il est essentiel de construire les interventions en s’appuyant sur
les savoirs des experts et de la population.
Ces préoccupations sont partagées au niveau local, et notamment dans les Centres de Santé. Le
numéro 36 de la revue Prévenir qui leur sont consacrés présente plusieurs actions s’appuyant
sur la participation des usagers ou visant à la développer26. En 1981, le Dr Régnier, alors
médecin directeur des Centres de Santé du Blanc Mesnil, fonde l’Institut Renaudot, association
qui se consacre à la promotion de la participation et dont les buts sont notamment « de valoriser
les pratiques de santé communautaire27 existantes et de susciter le développement des pratiques
de santé communautaire en France »28.
Si le principe est affirmé à tous les échelons du système de santé, il existe en réalité des degrés
de participation différents 29. Plusieurs échelles de participation tentent de rendre compte de
cette réalité.
Rifkin S.B.30 distingue 5 niveaux dans la participation : aux avantages des programmes, aux
activités des programmes, à leur exécution, à leur évaluation, à leur planification. Plusieurs
auteurs détaillent les niveaux de participation en fonction du pouvoir spécifique du citoyen sur
la décision. Parmi eux, Hance B.J.31 propose la classification suivante : pas de participation des
citoyens, citoyen informés, citoyens consultés, co-décision, co-mise en œuvre, citoyens seuls
promoteurs de l’action.
26
AZAN-DELION F., Les centres de Santé aujourd’hui – participation des usagers dans une municipalité : p.
167-168, BELLIERE J.-C., Participation des usagers dans le mouvement mutualiste : p. 169-172,
ESTECAHANDY P., Les autres formes d’accueil - l’exemple de Médecins du Monde : p. 173-176, LEFEVRE
P., Le centre de santé des Epinettes à Evry et la participation des usagers : p. 159-166
27
La Santé communautaire, terme parfois critiqué à cause de sa proximité avec le mot communautarisme, est une
forme aboutie de la participation des habitants au développement de leur Santé.
28
Pratiquer la Santé Communautaire, de l’intention à l’action, Institut Théophraste Renaudot, Chronique Sociale
2001
29
voir par exemple l’article Les Centres de Santé : pertinence et modernité, où Claudie Gillot-Dumoutier,
Présidente du Comité National de Liaison des Centres de Santé explique :
« Certaines municipalités mènent des enquêtes régulières ou ponctuelles auprès de leurs usagers pour
évaluer l’adéquation du service rendu aux besoins de la population desservie.
L’existence de comités d’usagers de Centres de Santé est davantage liée à des situations de crise, pour
une action de type défensif, qu’à une participation effective à l’élaboration et à la mise en œuvre des
projets d’établissement et à la gestion organisationnelle ou financière des Centres.
Des initiatives en matière d’éducation ou de sensibilisation à des problèmes spécifiques sont parfois
prises par des associations ou des institutions qui s’appuient alors sur les dynamiques existantes dans les
Centres de Santé
L’émergence de pratiques de Santé communautaire autour de Centres de Santé est encore trop exceptionnelle»
30
Développement Social et Promotion de la Santé, la Démarche Communautaire : SFSP, Collection Santé et
Société, n°9, avril 2000, p. 35-36
31
Développement Social et Promotion de la Santé, la Démarche Communautaire : SFSP, Collection Santé et
Société, n°9, avril 2000, p. 34
- 10 -
PREFFI 2.0 tient compte de la participation des usagers en fonction de deux critères : le
groupe-cible (ou les habitants du territoire visé) a au moins été consulté dans le cadre de la
conception de l’intervention ; en fonction de la nature du projet, le groupe-cible a suffisamment
participé au développement ou à la sélection de l’intervention. Toutefois, si ces questions ont la
vertu d’inciter les promoteurs de projets à tenir compte de la participation, elle semble difficile
à utiliser pour comparer des interventions.
Les trois échelles décrites ci-dessus sont complémentaires et elles seront retenues pour décrire
la dimension participative des projets analysés. Toutefois, si les deux premières échelles
facilitent l’analyse du niveau de participation des usagers, elles ne permettent pas de définir
quel serait le niveau souhaitable de participation. En effet, les considérations éthiques
inciteraient à choisir le niveau maximal (participation des usagers à toutes les étapes du projet
par la co-décision et la co-mise en œuvre). Toutefois les usagers ne sont pas toujours
disponibles pour un tel investissement. Ceux qui participent aux projets ne peuvent pas être
représentatifs de l’ensemble des usagers et les décisions prises avec des professionnels, si elles
sont imposées à d’autres manquent également d’éthique.
C’est pourquoi la consultation des habitants sera seule retenue comme critère de qualité dans le
cadre de cette étude.
D. La démarche méthodologique
Ce point est essentiel pour l’évaluation des actions de Promotion de la Santé/Prévention et au
cœur de la controverse entre les financeurs et les Centres de Santé. En effet, plusieurs Centres
de Santé ont mis en œuvre des interventions selon une démarche méthodologique rigoureuse32.
Toutefois deux rapports de l’IGAS pointent le manque de méthode et en particulier
d’évaluation des actions mises en œuvre. Toutefois, ils ne précisent pas ce que serait à leurs
yeux une démarche méthodologique rigoureuse qui tiendrait compte des moyens des Centres.
Dans un contexte de ressources limitées pour la mise en œuvre d’interventions locales en
Promotion de la Santé, les paragraphes suivant ont pour vocation de tenter de déterminer des
critères de qualité de la mise en œuvre des temps qui rythment la planification des actions de
Promotion de la Santé/Prévention : l’analyse de la situation (1), la définition des priorités et des
objectifs (2), la prévision des ressources et des stratégies de mise en œuvre (3), l’évaluation (4).
32
SQUARCIONI G., Le Centre de Santé face à un risque majeur de Santé Publique, l’exemple de l’amiante :
Prévenir n°36, 1999, p. 121-126 : un carnet « Risque Amiante » a été créé et diffusé par le Centre de Santé de la
Ciotat suite à un diagnostic et une évaluation rigoureux ; VIAU A., IMBAULT P., Prévention : le dépistage de
cinq cancers : Prévenir n°36, 1999, p. 133-136 : dans le cadre du dépistage de cinq cancers en région PACA, trois
centres de santé ont élaboré un protocole commun afin de mener une surveillance systématique…
- 11 -
1. L’analyse de la situation
L’analyse de situation vise à recueillir des informations sur les besoins/problèmes de santé
(déterminés par des experts en fonction des connaissances du moment), sur les demandes des
membres du groupe-cible et sur les réponses existantes en terme d’offre ou de structures33. Les
informations recueillies sont soit objectives (ex. : prévalence…) soit subjectives (perception du
problème par les personnes). Ces deux types d’informations sont complémentaires et serviront de
socle à la détermination de priorités d’actions pertinentes, cohérentes et acceptables par la population.
L’outil PREFFI envisage l’analyse de la situation en fonction de nombreux critères qui donnent à la
fois des indications sur les méthodes de recueil des informations et sur la nature de ces dernières :
- la nature et la gravité du problème : problème défini, problème répandu dans le groupe-cible
ou la communauté (si possible, prévalence et incidence connues), lien aux problèmes sociaux
déterminé (chômage, peur du crime, addictions…)
- la perception du problème par les partenaires : accord des partenaires sur l’existence du
problème, interventions des partenaires recensées
- le groupe-cible : personnes concernées (âge, sexe, statut socio-économique, origine ethnique,
religion, rythmes), motivations au changement, canaux de mobilisation.
- l’analyse des déterminants du problème : existence d’un modèle théorique des déterminants du
problème, connaissance des déterminants liés au comportement des personnes, connaissance des
déterminants liés à l’environnement, possibilité d’action sur ces déterminants.
2. La définition des priorités et des objectifs
Les éléments retenus ci dessus permettent d’acquérir une solide connaissance du problème mais sont
insuffisants à déterminer les actions prioritaires. En effet, Hanlon (1984)34 explique que quatre
composantes permettent de déterminer les priorités d’actions : l’ampleur du problème, la sévérité du
problème, l’efficacité de la solution, la faisabilité du programme ou de l’intervention. Nous avons déjà
évoqué la question de l’ampleur et de la sévérité, il reste à détailler celle de l’efficacité et de la faisabilité.
L’efficacité de la solution peut être connue par la recherche des solutions déjà testées et évaluées pour
lutter contre le problème identifié. Toutefois, J.A. BURY explique que, dans le domaine de
l’Education pour la Santé, cette notion est souvent élastique35 et qu’elle dépend beaucoup de la
faisabilité. Selon Hanlon, cinq facteurs déterminent la faisabilité d’une intervention : sa pertinence, sa
faisabilité économique, son acceptabilité (culturelle, éthique, réglementaire, économique…) sa légalité
et la disponibilité des ressources. Or, le schéma des interventions proposé par PINAULT et
33
Ces éléments sont transversaux à : Agir en Promotion de la Santé : un peu de méthode : Bruxelles Santé, 2000 ;
Créer un projet d’action locale en Promotion de la Santé : guide méthodologique : Contact Santé, avril 1997 ; La
santé en action : CFES, 1987; BARTELEMY L., CENARD L., TULEU F., Analyser une situation : La Santé de
l’Homme, n°329, juin 1997, p. 13-14 ; BURY A., Education pour la Santé, Concepts, Enjeux, Planification : De
Boeck Université, 1988 ; GRANGER I., Promouvoir une démarche locale de Santé, exemple de méthodologie :
DDASS de Seine Saint Denis, Septembre 2002 ; HENCELIN L., Conduire un projet de Prévention, De la théorie à
la pratique, Lettre du centre d’information et de ressources sur la drogue et les dépendances de Seine Saint Denis,
décembre 2004, p.1-4 ; PINAULT R., La planification de la santé : Ed. d’agence ARC inc., 1991
34
BURY A., Education pour la Santé, Concepts, Enjeux, Planification : De Boeck Université, 1988
35
Ceci est notamment lié aux difficultés de l’évaluation des effets des actions de Promotion de la Santé. Cf supra. I. B.
- 12 -
DAVELUY (1986)36 montre que les objectifs, les stratégies et les ressources de l’intervention sont
définis en interaction. Les facteurs de la faisabilité dépendent de l’analyse de la situation et des
objectifs et sont assurés par les stratégies et les ressources mobilisées.
Une fois les priorités déterminées grâce aux critères ci-dessus, il est possible de définir les objectifs
de l’intervention. Les éléments collectés lors du diagnostic permettent de les préciser et de les
décliner en cascade. Il existe différentes terminologies des types d’objectifs à préciser. L’une des
plus fréquentes est : objectifs généraux (résultats généraux à atteindre, sens de l’action), objectifs
spécifiques (résultats des actions à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs généraux) et
objectifs opérationnels (ces derniers correspondent aux tâches précises à effectuer)37.
Pour être de qualité38, les objectifs doivent être cohérents avec l’analyse de la situation,
spécifier les éléments à changer, le groupe-cible, le territoire et si possible les temps de
réalisation des objectifs et la magnitude des effets (ex. : 10% de réduction des caries dentaires).
3. La planification des ressources et des stratégies de mise en œuvre
Les ressources et les stratégies mobilisées doivent assurer la faisabilité de l’action (cf supra
II.A.4.b.). PREFFI propose d’évaluer leur planification en fonction des axes suivants :
-
-
-
la rationalité de la stratégie d’intervention : méthodes d’intervention précisées,
connaissance d’évaluations d’applications réussies ou non, expérience du promoteur de
ce type d’intervention, prétest
la cohérence, la durée, l’intensité et le calendrier de l’intervention39
l’adaptation au groupe cible : participation du groupe-cible40, adaptation du message, du
support, des intermédiaires de l’intervention à la « culture » du groupe-cible (savoirs,
coutumes, rôle, compétences)
les caractéristiques du milieu d’implantation41
la cohérence des ressources : les ressources humaines, matérielles et financières
disponibles et nécessaires identifiées et mobilisées
4. L’évaluation
Les éléments transversaux aux définitions de l’évaluation42 apparaissent dans ces deux
citations : Evaluer consiste fondamentalement à porter un jugement sur une intervention ou sur
n’importe laquelle de ses composantes dans le but d’aider à la prise de décision43. C’est aussi
comparer les informations collectées avec des critères, des « normes » correspondant aux
36
GRANGER I., Promouvoir une démarche locale de Santé, exemple de méthodologie : DDASS Seine Saint Denis, Sept. 2002
La santé en action : CFES, 1987, BURY A., Education pour la Santé : Concepts, enjeux, planification : De Boeck
université, 1988, GRANGER I., Promouvoir une démarche locale de Santé, exemple de méthodologie : DDASS de Seine
Saint Denis, Septembre 2002, HENCELIN L., Conduire un projet de Prévention, De la théorie à la pratique, Lettre du
centre d’information et de ressources sur la drogue et les dépendances de Seine Saint Denis, décembre 2004, p.1-4
38
voir note 36, MOLLEMAN G., PETERS L., HOMMELS L., PLOEG M., Health Promotion Effect Management
Instrument Preffi 2.0, Assessment Package : NIGZ Netherlands Institute for Health Promotion and Disease Prevention, 2003
39
ce point est traité spécifiquement supra, II.B.2.
40
ce point est traité spécifiquement supra, II.B.3.
41
ce point est traité spécifiquement infra II.B.5.
42
Base de concepts, http://www.inpes.sante.fr (consulté en mars 2005)
43
CONTANDRIOPOULOS A-P, CHAMPAGNE F., DENIS J-L., PINEAULT R., Concepts et méthodes :
L’évaluation en matière de Santé : des concepts à la pratique, CRESGE, Lille, 1992, p.17.
37
- 13 -
objectifs de l’évaluation. Cela sous-entend qu’il existe : une décision à prendre, un objet à
évaluer, des objectifs d’évaluation, des critères, des informations à collecter44. Un processus
d’évaluation de qualité suppose donc la définition collective de ces éléments. En effet, comme
le précise Hencelin L. 45, « Les nouvelles démarches d’évaluation qui réussissent sont celles où
il y a partage : partage d’un vocabulaire commun autour des incontournables objectifs,
partage des décisions quant à la méthode, partage des outils qui la finalisent, partage des
résultats entre commanditaires et bénéficiaires. »
Ainsi, les critères de qualité du processus d’évaluation des interventions en Promotion de la
Santé retenus dans le cadre de cette étude sont :
- personnes, groupes ou organisation pertinentes (promoteurs de l’action, membres du groupecible, et s’il y a lieu, financeurs, responsables hiérarchiques, partenaires, experts…) impliqués
dans la définition du cadre de l’évaluation.
- cadre de l’évaluation défini46 : finalités de l’évaluation (ex. formative/sommative), objectifs de
l’évaluation, méthodes et critères (critères, indicateurs, sources d’informations, personnes
impliquées dans la réalisation de l’évaluation)
- évaluation réalisée
- prise de décision
- partage des résultats
En plus de ces éléments de processus, PREFFI permet de juger de la qualité de l’évaluation en
s’intéressant aux informations qu’elle apporte. Ce procédé est également retenu dans le cadre de
cette étude. Un groupe de six questions est proposé. Si trois réponses sont positives, le processus
d’évaluation est considéré comme moyennement fructueux. Dans le cas où cinq réponses sont
positives, le processus d’évaluation est considéré comme fortement fructueux. Les informations
recherchées sont relatives à : degré de concordance entre les activités et la planification, opinion
des usagers sur les activités, couverture de l’intervention (personnes touchées, représentativité,
qui a été exclu et pourquoi), degré de concordance entre les effets réels et les effets prévus,
effets secondaires, conditions du succès/de l’échec.
44
DECCACHE A., Pour mieux choisir son évaluation… Définition et rôles des évaluations en Education pour la
Santé : Méthodes au service de l’Education pour la Santé, APES, Liège, 1989, p.2
45
HENCELIN L., Conduire un projet de Prévention, De la théorie à la pratique, Lettre du centre d’information et
de ressources sur la drogue et les dépendances de Seine Saint Denis, décembre 2004, p.4
46
FONTAINE D, BEYRAGUED L, MIACHON C, L'évaluation en neuf étapes : fiches pratiques pour
l'évaluation des actions et programmes Santé et Social : Espace Régional de Santé Publique, janvier 2004
- 14 -
Critères d’évaluation de la
qualité des interventions en Promotion de la Santé /Prévention
1. Nature des interventions en Promotion de la Santé (description):
-
les finalités : améliorer l’environnement, améliorer la capacité des individus à agir sur leur santé,
diminuer l’incidence des maladies, diminuer la prévalence des handicaps et des séquelles
-
les méthodes : informer, éduquer, réglementer, dépister, rechercher des éléments d’analyse de
situation (épidémiologiques ou autres)
-
les groupes-cibles : usagers/habitants/professionnels, âge, sexe, origine, statut socio-économique
-
les thèmes
2. L’inscription des actions dans le temps et dans une stratégie globale
-
inscription dans le temps : inscrire l’intervention dans la durée; rechercher et utiliser les informations
sur la durée et l’intensité selon lesquelles l’action doit être menée pour atteindre ses objectifs
-
cohérence avec les interventions agissant à d’autres échelles territoriales et/ou sur d’autres leviers d’action :
recenser ces interventions et en avoir tenu compte dans l’élaboration de leurs objectifs
3. La dimension participative
-
description par niveaux dans la participation : aux avantages du programme, aux activités des
programmes, à leur exécution, à leur évaluation, à leur planification ; pas de participation des
citoyens, citoyen informés, citoyens consultés, co-décision, co-mise en œuvre, citoyens seuls
promoteurs de l’action ; en fonction de la nature du projet et de l’appréciation des acteurs, le groupecible a suffisamment participé au développement ou à la sélection de l’intervention
-
critère de qualité : avoir consulté les habitants
4. L’analyse de la situation
Avoir recherché des éléments sur :
-
la nature et la gravité du problème : problème défini, problème répandu dans le groupe-cible ou la
communauté (si possible, prévalence et incidence connues)
-
la perception du problème par les partenaires : accord des partenaires sur l’existence du problème,
intervention des partenaires recensées
-
le groupe-cible : personnes concernées (âge, sexe, statut socio-économique, origine ethnique),
motivations au changement, canaux de mobilisation.
-
l’analyse des déterminants du problème : existence d’un modèle théorique des déterminants du
problème, connaissance des déterminants liés au comportement des personnes, connaissance des
déterminants liés à l’environnement, possibilité d’action sur ces déterminants
5. La détermination des priorités et des objectifs
-
définir des objectifs cohérents avec l’analyse de la situation
-
spécifier les éléments à changer, le groupe-cible, le territoire et si possible les temps de
réalisation des objectifs et la magnitude des effets (ex. : 10% de réduction des caries dentaires).
6. La prévision des ressources et des stratégies de mise en œuvre
Avoir prévu les ressources et les stratégies de mise en œuvre en fonction des éléments suivants :
-
la rationalité de la stratégie d’intervention : méthodes d’intervention précisées, connaissance d’évaluations
d’applications réussies ou non, expérience du promoteur de ce type d’intervention, prétest
-
la cohérence, la durée, l’intensité et le calendrier de l’intervention -cf supra-
-
l’adaptation au groupe cible : participation du groupe-cible –cf supra- , adaptation du message, du support,
des intermédiaires de l’intervention à la « culture » du groupe-cible (savoirs, coutumes, rôle, compétences)
-
la cohérence des ressources : les ressources humaines, matérielles et financières disponibles et nécessaires
identifiées et mobilisées
7. L’évaluation
7.a. Avoir respecté les étapes suivantes :
-
personnes ou organisation pertinentes (promoteurs de l’action, membres du groupe-cible, et s’il y a lieu,
financeurs, responsables hiérarchiques, partenaires, experts…) impliquées dans la définition du cadre de
l’évaluation.
-
cadre de l’évaluation défini : finalités de l’évaluation (ex. formative/sommative), objectifs de
l’évaluation, méthodes et critères (indicateurs, sources d’informations, personnes réalisant l’évaluation)
-
évaluation réalisée
- prise de décision
-
partage des résultats
7.b. Avoir produit dans le cadre de l’évaluation des informations sur au moins trois des thèmes
ci-dessous
-
degré de concordance entre les activités et la planification
-
opinion des usagers sur les activités
-
couverture de l’intervention (personnes touchées, représentativité, qui a été exclu et pourquoi)
-
degré de concordance entre les effets réels et les effets prévus
-
effets secondaires
-
conditions du succès/de l’échec
III. ANALYSE DE LA QUALITE DES INTERVENTIONS EN PREVENTION/PROMOTION DE
LA
SANTE MISES EN ŒUVRE PAR LES CENTRES MUNICIPAUX DE SANTE DU BLANC
MESNIL
Le référentiel défini ci-dessus, permet de procéder à l’évaluation de la qualité des actions de
Prévention et de Promotion de la Santé mises en œuvre par les professionnels des Centres
Municipaux de Santé du Blanc Mesnil. La première partie de chapitre est consacrée à la
méthode de recueil des informations (A). Dans un second temps, les actions évaluées sont
présentées et leur qualité analysée en tenant compte des éléments facilitant et des freins à leur
mise en œuvre (B).
A. Méthode de recueil et de traitement des données.
En premier lieu, l’accord a été obtenu du Directeur Général Adjoint à la Santé du Blanc Mesnil,
également Médecin Directeur des Centres Municipaux de Santé du Blanc Mesnil, de mener une
évaluation sur les interventions de Prévention et de Promotion de la santé qui y sont mises en
œuvre. Puis, différentes étapes ont jalonné le recueil des informations nécessaires à
l’évaluation. Un premier temps a été consacré à la recherche et à la sélection des actions à
évaluer (1). Dans un second temps, les personnes à interroger ont été recherchées et mobilisées
(2). Etant donné le nombre de personnes identifiées, la méthode des questionnaires a été choisie
pour le recueil des données (3). En dernier lieu, l’utilisation de questions fermées et ouvertes a
nécessité une méthode adaptée de traitement de l’information (4).
1. Recherche et sélection des actions
Des entretiens menés avec le Médecin Directeur et la Directrice Administrative des Centres
Municipaux de Santé du Blanc Mesnil ont permis d’identifier 18 professionnels impliqués en
Prévention et Promotion de la Santé dans ces Centres. Une prise de contact avec ces
professionnels a permis d’identifier une activité riche en Prévention / Promotion de la Santé47.
47
-
- 7 interventions dont la mise en œuvre a débuté en 2004 et dont des professionnels des Centres de Santé sont
les promoteurs
1 intervention conçue en 2004, dont la mise en œuvre a débuté en 2005 et dont des professionnels des Centres de
Santé sont les promoteurs
6 interventions débutées en 2004 et dans le cadre desquelles les professionnels des Centres de Santé intervenaient
sans maîtriser l’élaboration des projets
des interventions de Prévention/Promotion de la Santé menées dans le cadre des consultations sans être formalisées
des interventions de Préventions menées par des professionnels des Centres de Santé au titre d’autres fonctions
(ex. : vaccinations mises en œuvre par un médecin au titre de sa fonction de responsable du Service Communal
d’Hygiène et de Santé)
15
Le choix des interventions évaluées a été fait selon trois critères :
-
interventions mises en œuvre en 2004 ou sur l’année scolaire 2004-2005.
interventions mises en œuvre par des professionnels dans le cadre de leurs fonctions
exercées pour les Centres Municipaux de Santé
interventions dont les professionnels des Centres de Santé maîtrisent la qualité, c’est à
dire dont ils sont les promoteurs.
Ces critères ont conduit à privilégier l’étude des 7 actions dont des professionnels des Centres
de Santé sont les promoteurs au titre des fonctions qu’ils exercent dans les Centres de Santé et
dont la mise en œuvre a débuté en 2004.
2. Recherche et mobilisation des personnes impliquées dans les interventions
Dans le cadre des contacts avec les professionnels des Centres de Santé, il s’est révélé que dix
d’entre eux participaient aux 7 actions identifiées. Parmi ces dix personnes, 7 d’entre elles
étaient porteuses d’un projet. Les contacts avec les porteurs de projet ont permis d’identifier les
autres acteurs impliqués dans les interventions : 5 responsables hiérarchiques48, 2 financeurs, 57
partenaires49. Toutefois, aucun bénéficiaire n’a été identifié. En effet, les adolescents, les enfants et
les parents participant aux interventions n’avaient pas été mobilisés par les professionnels des
Centres de Santé. Tardifs, les contacts pris en juin avec leurs relais, des professionnels de
l’éducation nationale, n’ont pas non plus permis de toucher le public visé. L’absence d’usagers
questionnés dans le cadre de cette étude est une lacune importante.
Toutes les personnes identifiées ont reçu un questionnaire accompagné d’une présentation de
l’étude incluant une invitation à une réunion de restitution des résultats fixée au 7 septembre (cf.
Annexes 1 et 2). Les personnes dont il a été possible d’obtenir les coordonnées téléphoniques ont
reçu un appel au moment de la réception du questionnaire et une relance à deux jours de la date
fixée pour le retour des questionnaires. En définitive 20 personnes ont répondu50 dont 6 étaient des
porteurs des interventions, 3 des responsables hiérarchiques municipaux, 1 responsable hiérarchique
fonctionnelle départementale, 1 financeur (réponse inexploitable) et 7 partenaires.
La seconde relance téléphonique a permis d’obtenir des éléments d’explication de cette faible
proportion de réponses. En effet plusieurs personnes contactées se sont dites réticentes à répondre
au questionnaire pour les raisons suivantes :
48
les responsables hiérarchiques identifiés sont : trois responsables hiérarchiques municipaux (médecin directeur,
directrice administrative, infirmière chef ), deux responsables fonctionnels départementaux (responsable du label Arcade,
responsable départementale de la planification familiale )
49
les partenaires identifiés sont : 8 professionnels municipaux, 1 médecin, 6 infirmières et assistantes sociales et 3
enseignants de l’enseignement secondaire, 1 responsable de l’enseignement primaire, 35 instituteurs et 3 étudiants.
Parmi ces personnes, 3 professionnels municipaux avaient quitté la ville.
50
20 personnes sur les 68 personnes identifiées et en poste ont renvoyé un questionnaire. 19 des questionnaires étaient
exploitables. La relance téléphonique semble avoir été une stratégie de mobilisation essentielle. En effet, parmi les 24
personnes relancées par téléphone, 18 ont répondu. A contrario, seuls 2 instituteurs ont répondu parmi les 44 partenaires
sollicités sans relance téléphonique.
16
-
elles ne se considéraient pas comme des partenaires du projet
elles considéraient qu’elles n’avaient pas à juger les actions des professionnels des CMS
elles estimaient avoir des comptes à rendre à leur hiérarchie et non pas dans le cadre de cette étude
elles estimaient leur charge de travail trop lourde pour pouvoir y ajouter la réponse au questionnaire.
Malgré le nombre important de non retour des questionnaires (48), la richesse des réponses reste
sans doute largement préservée du fait de la représentation de toutes les catégories de personnes
identifiées parmi les répondants, à l’exception des professeurs de l’enseignement secondaire.
3. Conception et test des questionnaires
La technique du questionnaire a été choisie du fait du nombre important de thèmes abordés dans le
référentiel de qualité des actions de Promotion de la Santé, du nombre de projets et du nombre de
personnes identifiées. Deux questionnaires ont été construits. Le premier, adressé uniquement aux
porteurs de projet avait pour objectif de vérifier l’adéquation des projets avec les critères de qualité
de cette étude. Il était composé essentiellement de questions fermées adaptées à partir du modèle
de PREFFI (voir Annexe 1). Le second questionnaire composé de question ouvertes a été
adressé à l’ensemble des porteurs afin de mieux comprendre les éléments facilitants et les freins
à la mise en œuvre de projets de qualité (voir Annexe 2).
Deux tests ont été réalisés sur les deux questionnaires : auprès d’un professionnel de Santé
Publique et auprès d’une infirmière du Service d’hygiène du Blanc Mesnil au profil très proche
des personnes identifiées dans le cadre de l’étude. Ces tests ont permis de clarifier certaines
questions et de valider les questionnaires.
4. Traitement de l’information
Le traitement des questions ouvertes a supposé une démarche spécifique afin de synthétiser les
réponses apportées dans les 18 questionnaires exploitables recueillis tout en préservant leur
sens. Une première lecture des questionnaires a permis de dégager les principales catégories
d’éléments de réponses puis de les classer. Le détail des 174 réponses ou éléments de
réponses51 classés par catégories figure en Annexe 3. Les non-réponses ou réponses non
interprétables ont également été comptabilisées par question et exploitées dans l’analyse cidessous.
51
Certaines réponses ont été divisées en différents éléments de réponse lorsqu’elles correspondaient à plusieurs
catégories de réponses déduites de la première lecture des questionnaires. A titre d’exemple, « La mise en œuvre
est facilitée par l’octroi d’heures d’activités hors soins aux praticiens temps plein (généralistes, chirurgiens
dentistes) ainsi que l’inscription dans le profil de poste de temps consacré à la Prévention pour d’autres
professionnels et l’incitation à faire. Ce temps d’activités hors soins n’est pas gagé, a priori sur un financement
extérieur à la ville ; il suppose cependant qu’une recherche de financements sera engagée » est classé en
« disponibilité des professionnels des CMS », « mission des professionnels des CMS » et « autofinancement ».
17
B. Evaluation de la qualité des interventions de Prévention/Promotion de la Santé des
Centres Municipaux de Santé du Blanc Mesnil
Les résultats de l’évaluation de la qualité des interventions de Prévention/Promotion de la Santé des
Centres Municipaux de Santé du Blanc Mesnil sont présentés selon quatre dimensions : actions
analysées (1), résultats de l’analyse de la qualité des interventions (2), éléments facilitant et freins
au respect des axes de qualité des interventions (3).
1. Les interventions évaluées
Les six interventions évaluées sont présentées dans le tableau ci-dessous. La septième action pour
laquelle aucune information n’a été obtenue concerne l’élaboration d’un Protocole d’Accueil
Individualisé à l’école et en particulier à la cantine des enfants allergiques.
Les actions mises en œuvre visent des objectifs généraux et spécifiques divers : Prévention des
conduites à risque, de l’obésité, de la carie sur la dent de 6 ans, des comportements sexistes, des
problèmes des adolescents et présentation des thématiques de planification familiale. Les
thèmes abordés sont : alimentation, conduites à risque, violences, questions relationnelles,
questions relatives à la sexualité, la dent de six ans …
Les projets évalués sont réalisés dans le cadre de l’Education Nationale et se déroulent sur l’année
scolaire. Deux projets visent des classes primaires, quatre projets visent les collèges et quatre projets
visent les lycées, notamment professionnels. Le nombre d’élèves visés est important dans trois
projets pour lesquels il est précisé : 1500, 1150 et 150 élèves. Un seul projet vise explicitement les
parents ; un autre vise directement les professionnels.
Les réponses apportées aux questions à cocher sur la finalité visée et les méthodes utilisées ont
obtenu des réponses qui ne permettent pas le classement des actions mises en œuvre selon cet axe.
Elles montrent par contre l’inscription des actions dans une stratégie globale. C’est pourquoi elles
sont traitées dans le paragraphe ci-dessous.
2. Résultats de l’analyse de la qualité des interventions
La qualité des interventions est évaluée ici au regard du référentiel présenté au chapitre II et de ses
différentes rubriques : l’inscription des interventions dans le temps et dans une stratégie globale (a),
la dimension participative (b), l’analyse de la situation (c), la détermination des priorités et des
objectifs (d), la prévision des ressources et des stratégies de mise en œuvre (e) et l’évaluation (f).
18
Présentation des actions évaluées
Titre
Objectifs
généraux
Objectifs
spécifiques
Durée
Territoire
Thèmes
abordés
Prévention des
conduites
à
risque
Connaître
les
aliments et leur
rôle, savoir les
besoins
de
l’organisme,
adapter
l’alimentation
par rapport à la
famille,
reconnaître les
situations
à
risques
Adaptation
individuelle
Mise en forme
de façon à faire
circuler
les
messages
Prévention
l’obésité
de Campagne de
communication
« dent de 6 ans »
Infléchir
la Savoir prendre
courbe
de soin de la dent
progression de de 6 ans dès son
en
l’obésité dans le arrivée
collège Marcel bouche (enfants
visés).
Cachin
Inciter à un
recours
aux
soins préventifs
(parents visés)
Présentation
activités Centres
de planification
Connaissance
du corps, de la
contraception,
des IST et
Prévention des
comportements
à
risque
(grossesses non
désirées, IST) ;
Prévention de la
violence
garçons-filles
Intervention
dans les collèges
et les lycées
ainsi
qu’au
CMS
Prévention des
comportements
sexistes
Modification
des
comportements
et
des
représentations
Information sur
Apprendre aux
la loi
enfants
à
reconnaître la
Identification du
dent de 6 ans ; à
processus
de
se
brosser
pression
(de
efficacement les
l’autre,
du
dents.
groupe), te du
Faire lire aux
contrôle abusif
parents
la
plaquette
présentant
la
méthode
de
brossage et les
soins préventifs
Familiariser les
parents
au
scellement de
sillons.
Année scolaire Année scolaire 01.2004
à 1980 à 2005
Année scolaire
06.2005
Maternelles,
CES M. Cachin. Classes CP
Collèges
et Collèges
et
écoles, collèges, Sud
lycées
lycées
lycées
relations fillesAlimentation,
Diététique,
La dent de six contraception,
corps, étiquettes obésité, pratique ans
IVG, violence, garçons,
produits, 5 sens. sportive
IST, relations affirmation de
soi, tolérance
filles-garçons
Non répondu
Groupe
de
parole
enseignants
Faciliter la prise
en charge des
problèmes des
adolescents en
difficulté
par
l’information, la
formation
et
l’écoute
des
adultes.
Réduction
conduites
risque
des
à
Dépistage
précoce
des
adolescents en
grande difficulté
Année scolaire
2h/semaine
LEP J. Moulin
Addictions,
problèmes
relationnels,
suicide
des
jeunes, adhésion
à l’autorité…
a. Inscription des interventions dans le temps et dans une stratégie globale.
En premier lieu, l’analyse des interventions mises en œuvre montre une réelle volonté de les inscrire
dans le temps. En effet, les six interventions proposent des activités répétées auprès d’un même
public. Une seule action propose des activités ponctuelles à une partie du public visé. Toutefois,
seulement deux porteurs de projet savent, grâce à la recherche, à des considérations théoriques ou à
des rapports d’évaluation d’applications du type d’action qu’ils mettent en œuvre, selon quelle
durée, quelle intensité et quelle périodicité l’action doit être menée pour atteindre ses objectifs.
Parmi ces deux porteurs de projet, un seul pense que la durée, l’intensité et la périodicité de l’action
qu’il mène correspond aux indications préconisées. En définitive, on ignore si l’inscription dans le
temps des interventions est adaptée aux objectifs visés.
D’autre part, les interventions mises en œuvre tendent également à s’inscrire dans une stratégie
globale. En effet, chacune des interventions mise en œuvre vise plusieurs niveaux : en terme de
finalité52, de méthodes53, de public54 et en terme géographique55. L’élaboration des projets est guidée
par la motivation de lutter contre des problèmes touchant les enfants, les adolescents et les jeunes
adultes en cumulant les stratégies d’intervention et en intervenant à l’échelle de tout le territoire. La
différence entre les thématiques traitées montre également la complémentarité entre les actions mises
en œuvre par les Centres de Santé, même si aucune action ne vise le public des personnes âgées.
Enfin, la plupart des projets mis en œuvre l’ont été après recherche des actions existantes et en
complémentarité avec elles. En effet, dans le cadre de 4 des interventions, des membres de l’équipe
porteuse du projet ont recensé sur le territoire du Blanc Mesnil les actions visant à lutter contre le
problème identifié. Ce recensement a été réalisé dans deux cas par le biais de réunions
pluridisciplinaires avec des partenaires socio-éducatifs et dans deux autres cas par la consultation
des équipes enseignantes et éducatives dans les établissements de la ville. Selon 4 porteurs de
projet, l’action qu’ils mènent est complémentaire de celles mises en œuvre sur le territoire sur le
plan de la population visée (2 réponses), de la méthode utilisée (2 réponses), de l’offre de soin (1
réponse).
52
l’ensemble des finalités proposées –cf Annexe 2, question 8- sont visées par plusieurs interventions : améliorer les capacités
des individus à agir sur leur santé (visé par 6 interventions) ; améliorer les facteurs environnementaux agissant sur la santé (5
interventions); diminuer l’incidence des maladies (3 interventions) et diminuer la prévalence des handicaps et des séquelles (3
interventions). 5 sur 6 projets visent plusieurs finalités (2 projets en visent 4, 2 projets en visent 3 et 1 projet en vise 2)
53
l’ensemble des méthodes proposées–cf Annexe 2, question 9- sont utilisées : l’ensemble des actions consistait à informer
et à éduquer ; 5 d’entre elles consistaient à rechercher des éléments d’analyse, 2 à dépister et 1 à réglementer. Parmi les 6
actions, 5 visaient un niveau individuel et 5 un niveau collectif.
54
le public visé est celui des mineurs, tout au long de leur scolarité, des jeunes majeurs et des professionnels (enseignants LEP).
55
4 actions visent des établissements de l’ensemble du territoire de la ville, 1 action vise un lycée d’enseignement
professionnel accueillant des jeunes de l’ensemble de la ville. Une action est limitée à un seul collège
19
L’ensemble de ces éléments montrent l’importance de l’inscription des projets dans des stratégies
globales tant du point de vue du cumul d’action sur des leviers de changement que du point de vue
de la complémentarité avec les autres actions de Prévention et de Promotion de la Santé menées sur
le territoire.
b. La dimension participative
L’analyse des questionnaires et des non-réponses fait apparaître le manque de participation des
habitants dans le cadre des interventions. En effet, aucune réponse n’a été apportée à la question
relative à la participation des habitants aux différents temps du projet : la planification,
l’exécution, l’évaluation. La question relative aux niveaux de pouvoir des habitants n’a reçu
que trois réponses. Parmi ces trois réponses, la case « sans objet » a été cochée deux fois (tandis
qu’un seul projet s’adresse à des professionnels et non à des habitants). Une seule réponse
stipulait que des habitants avaient été consultés pour la planification, l’exécution ou
l’évaluation de l’action. Ils n’avaient ni participé aux décisions liées à une ou plusieurs de ces
étapes ni à leur mise en œuvre. Une seule réponse, de surcroît négative, a été obtenue à la
question « en fonction de la nature de l’action que vous menez, pensez-vous que les habitants
ont suffisamment participé à sa planification, son exécution et/ou son évaluation ? ».
Cette faiblesse est un peu relativisée par la volonté d’adapter les messages, les supports de l’action à
la culture du groupe-cible. En effet, tous les porteurs de projet connaissent les principales
caractéristiques des personnes touchées par le problème qu’ils ont identifié. De plus, 3 des porteurs
de projet ont adapté les messages, les supports, le choix ou la formation des personnes
intermédiaires56 à la culture du groupe-cible (savoirs, coutumes, rôle, compétences…). Ils l’ont fait
en partant du vécu à l’intérieur des familles, en privilégiant les débats en dialogue avec le groupe, en
travaillant avec l’équipe éducative, en apportant sans délais des réponses aux demandes
formulées57.Toutefois seulement deux porteurs de projet connaissent les motivations au changement
de ces personnes et un seul les canaux de mobilisation de ces personnes.
En définitive, c’est davantage par un développement du dialogue que par des connaissances
théoriques que les porteurs de projet adaptent au fur et à mesure leurs interventions. Toutefois,
le nombre de projets participatifs et le niveau de pouvoir des habitants dans leur conception,
leur mise en œuvre et leur évaluation reste inexistant ou faible. Ce manque est d’autant plus
étonnant qu’au niveau national, les Centres de Santé revendiquent la mise en œuvre de projets
participatifs.
56
Personnes intermédiaires : personnes permettant de mobiliser le groupe-cible, d’agir sur leurs savoirs, savoirfaire ou savoirs être, ou d’agir sur leur environnement.
57
Réponse à une question ouverte.
20
c. L’analyse de la situation
L’analyse de la situation semble avoir été menée de manière partielle par les porteurs de
projets : 4 porteurs de projet n’ont pas répondu à la question sur la nature et ou à celle sur la
gravité du problème visé, la perception qu’ont les partenaires du problème est connue deux fois
sur trois, celle des habitants est connue 1 fois sur deux. Toutefois, tous les porteurs de projets
connaissent des facteurs comportementaux du problème ciblé et 5 d’entre eux connaissent en
des facteurs environnementaux. La dimension partielle de l’analyse de la situation pose en
partie la question des moyens dont disposent les professionnels des Centres de Santé pour
mener des analyses de situation plus approfondies.
d. La détermination des priorités et des objectifs
Les objectifs généraux des interventions sont présentés. Toutefois, les objectifs spécifiques sont
le plus souvent peu précis. En effet, le groupe-cible et le territoire sont identifiés dans le cadre
de toutes les interventions. Toutefois, les éléments à changer sont précis dans le cadre d’une
seule intervention, même s’ils ne sont pas chiffrés. Ils sont peu précis dans le cas de 3
interventions et non indiqués dans le cadre de deux interventions. Le temps de réalisation des
objectifs et la magnitude des effets attendus ne sont connus dans le cadre d’aucune intervention.
e. La prévision des ressources et des stratégies de mise en œuvre
Tous les porteurs de projets apportent un soin tout particulier au choix des stratégies mises en
œuvre. En effet, 5 d’entre eux ont spécifié les méthodes de mise en œuvre de l’action dans les
documents présentant l’action ; 6 d’entre eux connaissent les méthodes adaptées pour atteindre
les objectifs visés grâce à la recherche, à des considérations théoriques ou à des rapports
d’évaluation d’interventions du même type ; 6 d’entre eux ont choisi des méthodes
correspondant aux indications préconisées pour la mise en œuvre ; enfin, 4 d’entre eux ont une
expérience d’une application réussie ou non de ce type d’intervention.
Ces stratégies peuvent être mises en œuvre grâce une bonne mobilisation des ressources
humaines et matérielles. En effet, tous les porteurs de projet ont recensé les ressources
humaines disponibles et nécessaires à l’action. Quatre d’entre eux les ont obtenues. 5 d’entre
eux ont recensé et obtenu les ressources matérielles disponibles et nécessaires. Enfin, tous les
porteurs de projet ont recensé les ressources financières disponibles et nécessaires à l’action.
Trois les ont obtenues et trois ne disposent pas de cette information.
En définitive, une attention particulière est portée à la recherche et au choix des méthodes et des
outils d’intervention ainsi qu’à la mobilisation de ressources humaines, matérielles et, dans une
moindre mesure, financière.
21
f. L’évaluation
Un effort particulier est porté sur l’évaluation des interventions et en particulier sur la diversité des
éléments recherchés. Toutefois, le processus reste trop peu partagé et porté essentiellement par les
équipes promotrices de l’intervention.
En effet, 5 des porteurs de projet ont réalisé une évaluation. En terme de processus, 4 des porteurs
de projet ont précisé explicitement les finalités, les objectifs, les méthodes, les critères de
l’évaluation, et pris des décisions suite à sa réalisation. 5 porteurs de projet ont partagé les résultats
de l’évaluation : 4 d’entre eux les ont partagés avec leurs institutions et leurs partenaires, deux
d’entre eux avec le public visé.
Quatre porteurs de projet ont répondu à la question relative aux informations recherchées dans le
cadre de l’évaluation. Chacune des réponses était multiple (1 fois 6 réponses, 1 fois 3 réponses, 2
fois 2 réponses). Ainsi, il apparaît une certaine volonté d’évaluer les projets selon plusieurs aspects.
Les informations recherchées étaient relatives à l’opinion des usagers sur les activités (4 réponses) ;
au degré de concordance entre les activités et la planification (2 réponses) , au degré de concordance
entre les effets réels et les effets prévus (2 réponses) , aux effets secondaires et aux conditions de
succès ou d’échec de l’action (2 réponses) . Une des évaluations a également porté sur la couverture
de l’action (personnes touchées, représentativité, qui a été « exclu » et pourquoi).
En dernier lieu, toutes les évaluations ont été réalisées par des professionnels des Centres de Santé
impliqués dans l’action, 4 d’entre elles l’ont été avec des partenaires impliqués dans l’action, une
d’entre elle a impliqué les financeurs, une autre des responsables administratifs des Centres de
Santé. Les partenaires impliqués dans l’action ainsi que les membres de groupes cibles ont été
interrogés dans le cadre de deux évaluations. Les professionnels des Centres de Santé ont été
interrogés dans le cadre d’une des évaluations et les financeurs ont été interrogés dans le cadre
d’une autre des évaluations.
Par conséquent, il apparaît que les équipes des projets évalués n’ont jamais été épaulées par des
experts pour mener les évaluations. Il apparaît également que si les partenaires sont très
fréquemment intégrés à la définition de l’évaluation, les membres du groupe cible sont absents du
processus d’évaluation. De même, les responsables administratifs des centres et des financeurs
participent très peu à la définition des évaluations. La prise en compte de la perception de différents
types d’acteurs est limitée (au maximum trois types de partenaires ont été interrogés au cours de la
réalisation de l’évaluation).
22
Points forts et limites de la qualité des interventions évaluées
1. Points forts
- des interventions inscrites dans le temps : les personnes visées sont le plus souvent rencontrées
plusieurs fois, toutefois, les porteurs de projet manquent de connaissances documentées sur la
durée, la périodicité, et l’intensité selon lesquelles mener les interventions afin d’atteindre les
objectifs visés.
- des interventions inscrites dans une stratégie globale : elles agissent à une multiplicité de niveaux
(variété des finalités visées, des méthodes employées et des publics visés ; ensemble du territoire du
Blanc Mesnil couvert) ; elles sont complémentaires entre elles ainsi qu’avec celles qui sont connues
et mises en œuvre par les autres acteurs du territoire. L’apport spécifique des actions mises en
œuvre par des professionnels des Centres de Santé est notamment l’articulation avec l’offre de soin.
Ces éléments montrent l’intensité de l’effort de Prévention réalisé par les Centres Municipaux de
Santé en direction du public des enfants et des adolescents. Toutefois, si des répercussions peuvent
rejaillir sur les parents, il reste une partie de la population non visée : les personnes âgées.
- des méthodes et des ressources recherchées et mobilisées : une attention particulière est portée à
la recherche et au choix des méthodes et des outils d’intervention ainsi qu’à la mobilisation de
ressources humaines, matérielles et, dans une moindre mesure, financière.
2.Points moyens
- une analyse de situation implicite et partielle : certains aspects des problèmes sont connus
(déterminants), mais l’analyse de situation est insuffisamment explicitée (nature, gravité du
problème) et partielle (groupe-cible, perception du problème visé par les partenaires et par les
habitants).
- une définition imprécise des objectifs : les groupes-cible et les territoires visés sont spécifiés,
toutefois, il subsiste un certain flou autour des éléments à changer.
- un processus d’évaluation systématiquement mis en œuvre et basé sur la recherche d’éléments
multiples mais croisant les points de vue d’un nombre insuffisant de types d’acteurs.
3. Point faible
- une participation des habitants insuffisante : les habitants ont été consultés dans le cadre de la
conception, la mise en œuvre ou de l’évaluation d’une seule intervention. Toutefois, une
volonté existe d’adapter les interventions à la culture des groupes-cibles grâce au dialogue avec
les personnes visées et les personnes - relais.
C. Eléments facilitant et freins à la mise en œuvre de qualité des interventions évaluées
L’analyse des éléments facilitant et des freins aux interventions de Prévention/Promotion de la
Santé fournit une première série d’éléments de compréhension des limites de mise en œuvre des
critères de qualité retenus dans le référentiel (1). Par ailleurs, l’analyse du positionnement des
différents acteurs, porteurs de projets, partenaires ou responsables hiérarchiques et financiers, au
regard des critères de qualité des interventions peut également apporter d’autres éléments de
compréhension de l’environnement dans lequel les projets sont développés (2).
1. Eléments facilitant et freins au développement des axes de qualité des projets
Parmi les réponses apportées, il existe de nombreux thèmes redondants. Parmi les 174 éléments de
réponse certains thèmes sont plus fréquemment évoqués que d’autres : le thème du partenariat
apparaît 42 fois, le thème des ressources humaines (personnel des Centres Municipaux de Santé)
26 fois, celui des institutions 20 fois, celui des finances 13 fois, celui du temps 10 fois, celui des
méthodes 6 fois, celui de la culture 3 fois et celui de la participation 3 fois.
Les éléments relatifs au partenariat sont cités 26 fois comme atouts et 16 fois comme freins à
l’ensemble des critères de qualité des projets excepté la participation des usagers. La multiplicité
des points de vue et la connaissance du territoire par les partenaires facilitent l’analyse de situation
et la définition des priorités et des objectifs (4 réponses). L’appui de partenaires motivés et proches
de la population est présenté comme un élément facilitant la mise en œuvre, l’évaluation et la durée
des projets (13 réponses). Certaines instances de coordination sont évoquées comme élément
facilitant. Toutefois, le partenariat peut apparaître comme difficile et contribuer à freiner la mise en
œuvre d’interventions de qualité en cas de manque général de coordination (5 réponses) et en
particulier le manque d’un projet politique d’ensemble (1 réponse), le manque de culture commune
(2 réponses) et de cadre méthodologique bien défini (1 réponse) sont présentés plus fréquemment
comme des freins. D’autre part, lors des rencontres avec la population, la participation est ressentie
soit comme un élément facilitant lorsque la pluralité des discours sert un même objectif (4 réponses)
soit comme un frein lorsque les discours des partenaires sont mal coordonnés (1 réponse) ou que la
présence de certains partenaires (professionnels ou parents) freine la parole des adolescents (3
réponses). En définitive, la dimension positive du partenariat est conditionnée à une certaine
habitude du travail en commun, à des rencontres régulières entre partenaires, à une bonne
coordination, à une bonne cohérence avec les fonctions des partenaires, à une bonne intégration à
leurs projets (en particulier aux programmes dans l’Education Nationale) ou à toute autre
motivation58.
58
« les infirmières et les assistantes sociales scolaires ont besoin de la collaboration avec la Planification Familiale,
notamment pour les prescriptions médicales confidentielles et gratuites »
23
Les éléments relatifs au personnel des Centres Municipaux de Santé sont plus fréquemment
présentés comme des éléments positifs (11 réponses) que comme des freins (6 réponses). Le fait
qu’il existe du personnel dont une partie des missions concerne la Prévention et la Promotion de
la santé (3 réponses), que ce personnel soit disponible (4 réponses), motivé (3 réponses)
compétent et expérimenté (3 réponses) favorise l’analyse de situation, la mise en œuvre et
l’évaluation des projets. Toutefois, même si ce personnel est le plus souvent présenté comme
tel, il est ressenti comme insuffisant en terme de nombre (1 réponse), de formation59 (4
réponses) et parfois même de motivation, notamment au regard de l’évaluation (1 réponse).
Le thème des institutions est particulièrement développé par les responsables hiérarchiques. Elles
sont tout autant présentées, comme des éléments facilitant (9 réponses) que comme des freins (11
réponses) pour l’ensemble des critères de qualité des projets. Les réponses montrent que leur
impulsion favorise l’analyse de situation (1 réponse), la définition des priorités (2 réponses) et
l’évaluation (1 réponse) tout comme leur soutien facilite la mise en œuvre (3 réponses) et la durée
des projets (1 réponse). Toutefois, les impulsions institutionnelles ne peut être bénéfiques que si les
décisions et les méthodes sont partagées60, ainsi que si les procédures ne sont pas trop lourdes (7
réponses). La stabilité institutionnelle est également un facteur favorisant (1 réponse). L’absence de
décision ou d’appui institutionnel ou politique est présenté comme un frein à la définition de
priorités (3 réponses) et à la participation des usagers (1 réponse).
Les moyens financiers sont présentés comme des éléments facilitant (5 fois) ou des freins (8 fois) selon
qu’ils sont pérennes (3 réponses) ou non (4 réponses). Le financement direct de la mairie pour un certain
nombre de projets explique sans doute que la question financière n'a pas été davantage évoquée. En
effet, cette autonomie est présentée comme un avantage (1 réponse). Toutefois, le temps de recherche de
financements reste une contrainte61(3 réponses). Sur un plan matériel, il apparaît également que les
moyens mis à dispositions (salles, outils…) ne sont pas toujours adéquats62 (1 réponse).
59
« Le frein principal est actuellement le manque de personnels particulièrement le personnel para-médical,
comme les infirmières dont le métier, dans les centres de santé, devrait évoluer vers une plus grande contribution
à la Prévention, qu’elle soit individuelle par les conseils personnalisés et l’éducation sanitaire ou collective. »
60
« […]la détermination des priorités et des objectifs fût d'abord le fait de la mairie […] Décidé unilatéralement,
le risque était de placer la mairie dans une relation de prestation vis à vis de l'établissement. Huit rencontres et
réunions avec les professeurs, avec la direction ont permis d'éviter cet écueil du aussi à l'implication individuelle
des professeurs […] »
« Les bailleurs de fonds sont en général des demandeurs d’évaluations en fin d’exercice. Cette culture prend de
plus en plus place dans la gestion municipale. […] La question est bien ce que l’on évalue. Des problèmes
d’échelle et d’indicateurs se posent quand il s’agit d’évaluer l’efficacité des actions. »
61
« La mise en œuvre est facilitée par l’octroi d’heures d’activités hors soins aux praticiens temps plein
(généralistes, chirurgiens dentistes) […]. Ce temps d’activités hors soins n’est pas gagé, a priori sur un
financement extérieur à la ville ; il suppose cependant qu’une recherche de financements sera engagée. »
62
« La salle polyvalente du collège est extraordinaire pour les projections et interventions extra-scolaires mais
produisant justement sur les élèves comme un signal de détente et de relâchement de toute nature (attitudes
corporelles, conversations et apartés). Par ailleurs, elle institue une distance du type conférencier/écoutants »
24
Le temps n’est présenté que comme un frein (10 fois), en particulier pour les partenaires qui l’ont
cité 9 fois. En effet, les contraintes horaires, le manque de temps inter partenarial, le manque de
disponibilité entravent l’analyse de situation, la mise en œuvre et l’évaluation des interventions63.
D’un autre côté le temps nécessaire à la mise en œuvre de projets de qualité est tel qu’il risque de
décourager les acteurs64.
La dimension méthodologique est présentée plutôt dans le cadre des éléments facilitant (7 réponses
sur 8). En effet, un outil attractif et une méthode clairement définie contribuent à la mise en œuvre
et à l’évaluation des interventions (3 réponses)
65
et peuvent être utilisés pour développer la
participation des usagers66 (3 réponses) ou soutenir le partenariat (1 réponse).
De manière plus minoritaire, la question de la culture de la Prévention ou de l’évaluation est
évoquée comme un élément facilitant lorsqu’elle est diffusée par une institution (1 réponse) mais
qui serait insuffisamment partagée (2 réponses) entre les partenaires et les professionnels des CMS.
Enfin, la participation des habitants est également citée comme un élément facilitant l’évaluation
des projets (2 réponses) lorsqu’elle est suffisamment développée (1 réponse).
D’autres éléments que ceux ci-dessus expliquent spécifiquement le développement de certains axes
de qualité des interventions : l’analyse de situation, l’évaluation et la participation de la population.
En effet, l’analyse de situation et la définition des priorités dépendent de la mobilisation de données
(8 réponses). S’il est possible de s’appuyer sur les données nationales, les données locales sont plus
rares en dehors de celle fournies grâce à l’informatisation des dossiers médicaux. En second lieu,
l’évaluation des actions de Promotion de la Santé et de Prévention est présentée comme plus
délicate du fait de la difficulté à réaliser l’évaluation à moyen terme67 (4 réponses).
Enfin, la participation de la population est facilitée (4 réponses) par le fait que le public soit captif collégiens ou lycéens - (1 réponse), par l’utilisation de thèmes porteurs (1 réponse), de canaux de
mobilisation (1 réponse) et l’existence d’instances de participation (1 réponse). Toutefois de nombreux
freins à la participation de la population sont mentionnés (8 réponses) : les réticences par rapport aux
thèmes présentés (1 réponse), la présence de certaines personnes - parents ou professionnels - entravant
l’expression des adolescents (2 réponses). La mobilisation des personnes serait rendue plus difficile par
63
« Manque de temps en commun des membres de l’équipe pour la préparation, la réalisation des actions, difficulté à
mobiliser sur les créneaux horaires, nécessité de mobiliser plusieurs personnes pas toujours disponibles»
64
« la charge et le volume de travail sont des éléments de frein pour toute personne avertie »
65
« précision des critères d’évaluation »
66
« Enquête auprès des familles ; outils (théâtre, vidéo, questionnaires, rencontres) ; incitation, information.
67
« Difficulté de suivre les enfants (mobilité, changement d'école). La véritable évaluation d'une telle action serait
la mesure de l'atteinte carieuse des dents de 6 ans, à moyen terme; difficile dans le temps de voir l'impact de cette
action sur les comportements ; La question est bien ce que l’on évalue. Des problèmes d’échelle et d’indicateurs se
posent quand il s’agit d’évaluer l’efficacité des actions ; manque de recul dans le temps »
25
leur manque de disponibilité68(2 réponses), le manque d’instances de participation spécifiques69 (1
réponse) et le manque de langage partagé professionnels/usagers (1 réponse). Enfin, la population
pourrait être découragée par les décalages de discours entre les institutions (1 réponse).
2. Positionnement des porteurs de projets, partenaires et responsables hiérarchiques
Les valeurs des acteurs figurent parmi les facteurs susceptibles de faciliter ou de freiner le
développement de certains axes de qualité des interventions. C’est pourquoi, la question se pose de
savoir si les critères retenus pour définir la qualité des interventions dans le cadre de cette étude sont
les mêmes que ceux mis en relief par les différents types d’acteurs. L’analyse de différentes sources
d’informations (a) permet de mieux définir le positionnement des acteurs au regard du référentiel de
qualité défini en amont (b).
a. Données sur les critères de qualité des interventions selon les catégories de personnes questionnées.
Deux sources d’information ont été utilisées pour mieux connaître les critères de qualité des
interventions selon les catégories de personnes questionnées.
En premier lieu, les acteurs ont apporté les réponses suivantes à la question : de manière générale,
quels sont selon vous les critères de qualité des actions/activité de Promotion de la
Santé/Prévention ?
Porteurs de projets
temps/durée
inscription dans une stratégie globale
dimension participative
analyse situation
définition des priorités et des objectifs
prévision ressources et stratégies
évaluation
Total réponses / référentiel
efficacité
Pertinence/ action adaptée au public-cible
dimension partenariale
formation des intervenants
appui institutionnel
Total réponses
0
4
1
2
7
Partenaires Resp. Hiérarchiques Total
4
4
1
1
1
1
2
2
2
2
2
4
3
2
5
3
2
5
13
10
23
2
6
1
2
2
1
5
2
2
4
1
1
21
13
41
La conception de ce tableau a supposé un classement des réponses, présenté en Annexe 4, qui ne
se rapportaient le plus souvent qu’imparfaitement aux différentes catégories. En effet, la plupart
des réponses apportées par les acteurs se rapportent au référentiel de qualité défini dans la
seconde partie, mais de manière partielle. Ainsi, des réponses telles que « régularité des
interventions » ont été inscrites dans la catégorie « temps/durée », « connaissance aussi poussée
que possible de la population » dans la catégorie « analyse de situation », « pertinence des outils :
68
« Difficulté dans notre société actuelle de toucher les parents qui travaillent »
« Hormis dans le cadre des ateliers « santé-ville », il n’existe pas de lieu spécifique pour un débat régulier sur
les politiques de santé. Celui-ci est limité aux commissions municipales ad hoc. L’appel à la constitution d’un
collectif d’usagers des centres de santé n’a jamais abouti. »
69
26
adaptés, discutés, choisis au préalable avec l’équipe d’intervenants » dans la catégorie
« prévision des ressources et stratégies ». D’autres réponses cumulaient différents niveaux du
référentiel de qualité tels que la réponse « action adaptée au public-cible », qui suppose une
définition des priorités, des objectifs et une mise en œuvre en fonction de l’analyse de la situation
ou la réponse « Permettre à chacun de pouvoir apporter des modifications dans ses pratiques
alimentaires sur du long terme », classée dans la catégorie « efficacité », qui suppose notamment
l’existence d’objectifs et d’une mise en œuvre inscrite dans la durée avec des ressources adaptées.
En second lieu, les « non-réponses » à la question sur les éléments facilitant (+) et les freins (-)
à la mise en œuvre des différents axes de qualité des interventions ont été répertoriées :
Non Réponses
Port. Projet
Parten. Resp. Hié.
Port. Projet
Parten. Resp. Hié.
analyse de situation +
3
5
durée +
3
5
analyse de situation -
3
8
durée -
4
7
priorités et objectifs +
3
4
complémentarité +
4
7
2
priorités et objectifs -
6
8
2 complémentarité -
6
7
1
mise en oeuvre +
4
5
6
4
1
mise en oeuvre -
2
3
Participation -
5
4
1
Evaluation +
3
3
TOTAL non-réponses
55
73
7
Evaluation -
3
3
Total de réponses possibles
84
126
56
Participation +
L’analyse des non-réponses donne une indication sur la connaissance de la mise en œuvre des différents
axes de qualité par les acteurs. Les non-réponses peuvent en particulier indiquer les thématiques
auxquelles les porteurs ont le moins donné d’importance, ou qu’ils se sentent le moins en capacité de
maîtriser par manque de moyens ou de méthode ou encore dont la responsabilité reviendrait à d’autres.
b. Analyse des données
L’analyse des réponses apportées par catégories d’enquêtés a permis de mettre en relief le fait que
la conception de la qualité par les porteurs de projet est fortement tournée vers le résultat tandis que
celle des responsables hiérarchiques est orientée vers la dimension méthodologique et que celles des
partenaires incluent ces deux tendances.
La majorité des réponses (4/7) sur la qualité des porteurs de projet était centrée sur l’efficacité de
leurs interventions, c’est à dire sur l’adéquation des résultats avec les objectifs visés70, deux autres
se rapportaient à la dimension partenariale et une autre à la pertinence de l’action par rapport à la
demande du public-cible. Contrairement aux autres types de partenaires, les dimensions
méthodologiques sont peu présentes. Seule l’importance de l’inscription des effets dans la durée
70
« Permettre à chacun de pouvoir apporter des modifications dans ses pratiques alimentaires sur du long
terme », « que les effets durent dans le temps », « aboutir à amener en consultation les jeunes concernés par ces
items pour une bonne Prévention, donc établir un dialogue et une relation de confiance », « diminuer la violence,
le racisme »
27
figure dans deux réponses. Cette tendance est confirmée par le nombre de non-réponses71 à la
question sur les éléments facilitant et les freins à la mise en œuvre des différents axes de qualité des
interventions. En effet, chacune des questions n’a pas été renseignée par la moitié ou plus des
porteurs de projet (à l’exception de la question relative aux freins à la mise en œuvre des
interventions à laquelle 4 porteurs de projet ont répondu). Les axes ayant obtenu le moins de
réponses de la part des porteurs de projet sont ceux relatifs à la participation, à la complémentarité
et à la définition des priorités et objectifs.
Les quatre responsables hiérarchiques ont fourni 10 sur 13 réponses correspondant clairement au
référentiel de qualité. Ainsi deux réponses concernaient chacune des étapes suivantes : l’analyse de
situation, la définition des priorités et des objectifs, la prévision des ressources et des stratégies,
l’évaluation. Les catégories « inscription des actions dans une stratégie globale » (1 réponse) et
« dimension participative » (1 réponse) ont également été mentionnées. Seules deux autres
thématiques apparaissent importantes comme critère de qualité des interventions : « la formation
des intervenants » (2 réponses) et la dimension partenariale (1 réponse). Cette conformité
importante des réponses des responsables hiérarchiques au référentiel de qualité défini en amont est
confirmée par le faible nombre de non-réponses à la question relative aux éléments facilitant et aux
freins aux différents axes de qualité du référentiel (seulement 2 non-réponses à la question relative
aux freins à la définition de priorités et objectifs, 3 non-réponses aux questions relatives à
l’inscription des actions dans une stratégie globale et 2 non-réponses relatives à la participation).
Les réponses des partenaires se répartissent entre l’ensemble des critères de qualité apportés par les
réponses des différents type de partenaires. De plus, 5 de leurs réponses mettent en relief deux
catégories non abordées spécifiquement par les autres types d’acteurs : l’appui institutionnel (1
réponse) et l’inscription des actions dans la durée (4 réponses). Les 9 partenaires ayant répondu
apparaissent par conséquent dans une position médiane relativement aux porteurs de projet et aux
responsables hiérarchiques. Toutefois, le nombre important de non-réponses à la question relative aux
éléments facilitant et aux freins à la mise en œuvre des différents axes de qualité des interventions
(supérieur à la moyenne des répondants pour 10/16 des parties de la question) peut être interprété
comme un certain manque de pratique de ces dimensions de réalisation des interventions.
En définitive, il apparaît que les responsables hiérarchiques et une partie des partenaires définissent
la qualité des interventions selon le même type de critères que ceux retenus dans cette étude. Les
porteurs de projet semblent davantage focalisés sur le résultat. Ces différences entre types d’acteurs
montrent la nécessité d’un meilleur partage des connaissances et des perceptions.
28
IV. CRITIQUE DE LA METHODE ET PERSPECTIVES
Suite à l’analyse des résultats de cette étude, il convient de préciser les limites de la méthode
employée (A) avant de présenter les perspectives ouvertes par cette recherche (B).
A. Critique de la méthode
La méthode utilisée s’est révélée comprendre plusieurs inconvénients dont une représentation
partielle de l’activité des CMS du Blanc Mesnil (1), l’utilisation d’un référentiel à perfectionner (2)
et la production de résultats non généralisables (3).
1. Un représentation partielle de l’activité en Prévention/Promotion de la Santé des Centres de
Santé du Blanc Mesnil.
En premier lieu, comme il était précisé dans la présentation de la méthode, seules les interventions
formalisées, mises en œuvre à partir de 2004, par des professionnels des CMS du Blanc Mesnil au
titre de ces fonctions ont été évaluées. Ainsi, des actions « en gestation » ou mises en œuvre par la
mairie du Blanc Mesnil sans l’intervention des Centres de Santé ont pu être écartées. Toutefois, une
dimension de la Prévention menée par les professionnels des CMS a été perdue. En effet, les
professionnels des CMS, salariés et non payés à l’acte, sont susceptibles de passer davantage de
temps avec leurs patients que leurs confrères libéraux. Ce temps supplémentaire permettrait
notamment une transmission plus fréquente et plus adaptée de messages de Prévention. Toutefois,
le manque de formalisation de cette activité a rendu impossible son évaluation dans le cadre de cette
étude et mériterait un travail spécifique.
En second lieu, il apparaissait dans les réponses aux questionnaires une certaine confusion au sujet
de certains termes, comme par exemple ceux d’objectifs généraux et d’objectifs opérationnels. Par
ailleurs, certaines réponses apportées par des porteurs de projet semblaient incompatibles entre
elles. A titre d’exemple, un porteur de projet n’a pas coché comme finalité de cette intervention
« diminuer l’incidence de maladies » alors que son intervention y correspond manifestement. Ces
inconvénients sont certainement liés en partie à la longueur et à la dimension technique du
référentiel d’analyse et du questionnaire qui y était lié. Leur répercussion a été limitée par l’emploi
de certaines questions ouvertes permettant de mieux comprendre le sens des réponses72. Enfin,
l’auto-administration du questionnaire a pu être une source de manque de précision.
En dernier lieu, l’absence du point de vue des habitants est une limite importante de cette étude.
72
Exemple : Des membres de l’équipe porteuse du projet ont-ils recensé sur le territoire du Blanc Mesnil les
actions visant à lutter contre le problème identifié ?
 oui  non
Si oui, précisez selon quelles sources d’information :
29
2. Un référentiel de qualité des interventions en Prévention et Promotion de la Santé à perfectionner
L’un des principaux apports de cette étude est vraisemblablement l’élaboration d’un référentiel de
qualité de interventions en Prévention et Promotion de la Santé. En effet, la plupart des documents
existants sur la qualité des interventions a pour but d’indiquer aux promoteurs de projet
l’importance d’une démarche méthodologique et participative sans préciser les jalons de cette
démarche. Un seul outil offrant ces qualités, mais non traduit en français, PREFFI 2.073, semble
exister et être testé. Toutefois, il n’est qu’imparfaitement compatible avec une évaluation externe.
Cette étude a contribué à tester le référentiel élaboré. Ce test pose la question de la qualité de
certains critères. En effet, l’un des critères d’évaluation de l’inscription des actions dans le temps est
« la recherche et l’utilisation des informations sur la durée et l’intensité selon lesquelles l’action doit
être menée pour atteindre ses objectifs ». Or, la question se pose de la disponibilité et de
l’accessibilité de telles informations. En d’autre terme, les professionnels des Centres de Santé ontils les moyens de trouver ce type d’information ? Si l’on répond par la négative, ce critère devrait
être écarté du référentiel.
Par ailleurs, deux axes de qualité absents du référentiel émergent de l’analyse des questions
ouvertes : le partenariat et la formation des intervenants. Il pourrait être intéressant d’introduire ces
dimensions dans le référentiel à condition de déterminer selon quels critères ils pourraient être
évalués. En effet, la littérature reste peu précise sur ces deux points.
3. Des résultats non généralisables.
L’idée de travailler sur l’évaluation des interventions en Prévention/Promotion de la Santé menées par
des Centres de Santé est née du constat d’une différence de discours sur la qualité de ces interventions
entre les collectifs représentant les Centres de Santé et des institutions telles que l’IGAS. Toutefois
deux obstacles majeurs (l’absence de référentiel de qualité et la difficulté à identifier les Centres de
Santé74) ont interdit de réaliser une étude permettant de faire un point sur l’activité en Prévention/
Promotion de la Santé des Centres de Santé à une échelle suffisamment importante. Ainsi, si les résultats
de cette étude peuvent être utilisés dans le cadre de la réflexion sur l’avenir des Centres de Santé menée
actuellement au Blanc Mesnil, il ne peuvent pas être extrapolés à d’autres Centres de Santé.
B. Perspectives
L’analyse des résultats de cette étude permet de définir plusieurs objectifs pouvant contribuer à
renforcer la qualité des interventions en Prévention/Promotion de la Santé mises en œuvre par les
Centres de Santé du Blanc Mesnil : améliorer la collecte et la gestion de l’information (1), mutualiser
73
MOLLEMAN G., PETERS L., HOMMELS L., PLOEG M., Health Promotion Effect Management Instrument
Preffi 2.0, Assessment Package : NIGZ Netherlands Institute for Health Promotion and Disease Prevention, 2003
74
Voir Notes liées à l’introduction.
30
les pratiques (2), définir un projet politique global de Prévention/Promotion de la santé (3) et
développer la participation des habitants (4).
1. Améliorer la collecte et la gestion de l’information
Le manque d’information, s’est révélé être un frein important de la qualité des projets dans le cadre
de cette étude . En effet, les porteurs de projets manquent d’informations théoriques sur les
déterminants de santé, les groupes-cible, le temps (durée, intensité, périodicité), nécessaires pour
atteindre les objectifs. De plus, le manque de données locales est pointé comme rendant plus fragile
l’analyse de situation et la complémentarité avec les autres actions menées sur le territoire. En
tenant compte de ces constats, la question se pose de la capacité des porteurs de projet, en terme de
compétences, de moyens et de temps, à rechercher et à formaliser les informations.
Afin de répondre à cette question, une première étape consisterait à mutualiser les pratiques des
professionnels des CMS à ce sujet pour mieux en connaître les points forts et les limites. Si
l’hypothèse du manque de moyens et de temps est confirmée, plusieurs solutions pourraient être
expérimentées parmi celles ci-dessous :
-
-
formalisation d’une collaboration avec les services de documentation de l’INPES, du CIRDD
et de la ville pour la recherche d’informations théoriques. Cette collaboration pourrait être
soutenue par une personne chargée de centraliser, de synthétiser et de diffuser l’information.
réalisation d’une enquête impulsée par la ville auprès des partenaires et des habitants de la
ville pour mieux connaître leurs perceptions des problèmes de santé du territoire. Cette
enquête pourrait être menée par un étudiant en troisième cycle de Santé Publique.
2. Mutualiser les compétences et les savoirs
La mise en œuvre d’un projet de Prévention/Promotion de la Santé suppose l’acquisition de
nombreux savoirs et savoir-faire que la pratique permet petit à petit d’acquérir. Le partage des
savoirs accumulés par chacun des professionnels des CMS actifs en Prévention/Promotion de la
Santé, de leurs responsables hiérarchiques et de leurs partenaires permettrait certainement d’enrichir
la qualité des projets. Créer un groupe de mutualisation des compétences permettrait de renforcer
les compétences et de créer une culture commune en abordant les thèmes suivants :
-
collecte de l’information et formalisation synthétique de l’analyse de situation
définition de priorités et d’objectifs généraux et spécifiques
prévision des ressources et des stratégies, mobilisation des ressources financières
outils et centres de ressources
évaluation : définition des finalités, objectifs, méthodes et critères
partenariat : mobilisation, rôle et coordination
participation des habitants : niveaux de participation et mobilisation
La réflexion pourrait être enrichie sur le plan de la méthodologie et de la participation des habitants
par la collaboration de l’Atelier Santé Ville. La contribution de professionnels du Service d’Hygiène
ou du Directeur de l’Information Médicale seraient également enrichissante. De plus, la participation
ponctuelle d’autres acteurs, tels que les financeurs, serait également intéressante. Enfin, des comptes
31
rendus réguliers de ces séances de travail permettraient de capitaliser ce travail et de transmettre
l’information aux partenaires qui, faute de temps, ne pourraient pas participer au groupe.
Il reste à noter que la pérennité de ce type de groupe dépend du soutien politique dont il bénéficie.
3. Définir un projet politique global de Prévention/Promotion de la santé
L’appui institutionnel fait partie des éléments facilitant la mise en œuvre de projets de qualité. Mais,
au delà de cet appui, il apparaît qu’un certain nombre de décisions doivent être prise à un niveau
supérieur à celui des porteurs de projet. En effet, c’est au niveau politique que les priorités doivent
être définies, que les ressources et l’évaluation doivent être prévues afin d’assurer une meilleure
cohérence des projets au niveau local. La définition d’un projet global permettrait d’éviter qu’une
partie de la population, en l’occurrence, les personnes âgées, ne bénéficie pas de projets de
Prévention mis en œuvre grâce aux Centres de Santé.
Définir un projet municipal de Prévention suppose de dresser un état des lieux des besoins et des
ressources en santé du territoire. Un tel état des lieux peut s’appuyer sur les diagnostics existants tout en
les complétant sur certains aspects : perception des habitants et des partenaires sur les problèmes de
santé, santé des personnes âgées… Cet état des lieux permettrait de définir des priorités en terme de
Prévention et de Promotion de la Santé et de donner des orientations aux professionnels des CMS
impliqués dans ce type de projet. Cette dynamique constituerait un gage supplémentaire de qualité des
interventions, à condition que des ressources soient mobilisées en cohérence avec les priorités définies.
4. Développer la participation des habitants
Le manque de participation des habitants est la principale faiblesse des interventions évaluées. En
effet, le niveau de participation des habitants est faible ou nul dans la mise œuvre de toutes les
interventions évaluées. Afin d’améliorer globalement le niveau de participation dans les
interventions de Prévention/Promotion de la Santé des Centres de Santé, une double stratégie
pourrait être envisagée :
-
améliorer le niveau de participation des habitants dans tous les projets en s’appuyant sur le
groupe de mutualisation des pratiques : formation des professionnels sur les niveaux de
participation des habitants et partage des stratégies de mobilisation des habitants
-
développer un projet pilote de santé communautaire en s’appuyant sur des structures
représentatives, comme le Conseil Local des Jeunes, ou sur des services en contact avec le
public, comme le Service des Retraités, ou sur la création d’un comité d’usagers des Centres
Municipaux de Santé.
32
CONCLUSION
Les objectifs de cette étude étaient dans un premier temps de déterminer un référentiel de qualité
des actions de Promotion de la Santé/Prévention puis d’évaluer la qualité de celles mises en
œuvre par les Centres de Santé du Blanc Mesnil.
En premier lieu, le référentiel a été établi. Ce référentiel permet d’évaluer la qualité des interventions
en Prévention/Promotion de la santé selon 6 axes : l’inscription des actions dans le temps et dans une
stratégie globale, la dimension participative, l’analyse de la situation, la détermination des priorités et
des objectifs, la prévision des ressources et des stratégies de mise en œuvre, l’évaluation.
C’est sur la base de ce référentiel qu’ont été déterminés les principaux atouts et limites de la qualité
des interventions de Promotion de la Santé/Prévention menées par les Centres de Santé du Blanc
Mesnil. D’une part, des points forts ont été mis en relief : l’inscription des interventions dans le
temps et dans une stratégie globale, la recherche et la mobilisation de ressources et de méthodes de
mise en œuvre. D’autre part, le manque de participation des usagers est apparu comme le principal
point faible des interventions. Toutefois, au delà de ces tendances, une analyse plus fine montre des
éléments à améliorer dans le cadre de chacun des axes évalués.
En troisième lieu, les principaux éléments facilitant et freins à la mise en œuvre d’interventions de qualité
ont été recherchés se basant sur la perception des acteurs. Cette analyse a notamment montré l’importance
pour la qualité des projets du partenariat, de la motivation et de la compétence des professionnels, de
l’appui et des prises de décisions institutionnelles ainsi que de la mobilisation des ressources et de
méthodes adaptées.
L’ensemble de ces éléments a conduit à définir des objectifs pouvant contribuer à renforcer la qualité
des interventions en Prévention/Promotion de la Santé mises en œuvre par les Centres de Santé du
Blanc Mesnil : améliorer la collecte et la gestion de l’information, mutualiser les pratiques, définir un
projet politique global de Prévention/Promotion de la santé, développer la participation des habitants.
En définitive, cette étude a atteint ses objectifs. En effet, un référentiel de qualité des interventions en
Prévention/Promotion de la Santé a été défini et a permis d’évaluer les interventions des Centres de
Santé du Blanc Mesnil. Toutefois, le référentiel élaboré ne pourra être validé qu’à la condition d’être
testé à une plus large échelle. De plus, les perspectives ouvertes ne pourront être mises en pratique qu’à
la condition d’un travail collectif plus approfondi par les acteurs du Blanc Mesnil et à la condition d’une
réelle volonté politique. Enfin, les résultats obtenus ne peuvent pas être généralisés à d’autres Centres de
Santé et une étude sur un échantillon plus important permettrait d’améliorer la visibilité sur la qualité des
interventions de Prévention et de Promotion de la Santé menées en général par les Centres de Santé.
33
ANNEXES
1. Lettre de présentation de l’étude aux porteurs de projet et questionnaire « actions de
Promotion de la Santé/de Prévention portées par les Centres de Santé»…………………… ..II
2. Lettre de présentation de l’étude aux partenaires et questionnaire « Activité de
Prévention/Promotion de la Santé : la contribution des partenaires »………………………...X
3. Tableau des réponses aux questions portant sur les éléments facilitant et freinant la mise en
œuvre d’actions de Promotion de la Santé de qualité………………………………………XIII
4. Réponses à la question « Selon vous, quels sont en général les critères de qualité des actions
de Promotion de la Santé/Prévention ? »……………………………………………………XXI
5. Bibliographie………………………………………………………………………….…XXII
I
ANNEXE 1 : Lettre de présentation de l’étude aux porteurs de projet et questionnaire
« actions de Promotion de la Santé/de Prévention portées par les Centres de Santé»
Madame, Monsieur,
La Prévention et la Promotion de la santé font partie des activités développées par les Centres de
Santé. Toutefois, la nature et les méthodes selon lesquelles les actions sont mises en œuvre sont mal
connues. Cette étude vise à mieux connaître les actions auxquelles les Centres de Santé participent
ainsi que les éléments facilitant et freinant leur mise en œuvre.
Vous êtes impliqué(e) dans l’activité en Prévention/Promotion de la Santé des Centres de Santé
Municipaux du Blanc Mesnil. Je vous remercie de remplir le questionnaire ci-joint en présentant
chacune des actions de Prévention/Promotion de la Santé que vous avez portée dans l’exercice de vos
fonctions dans les CMS du Blanc Mesnil et qui ont été mises en œuvre lors de l’année civile 2004 ou
de l’année scolaire 2004-2005. Un questionnaire doit être rempli pour chaque action.
Votre contribution à cette étude est précieuse. En effet, votre contribution permettra de réaliser un
mémoire de Master de Santé Publique sur la qualité des actions de Prévention/Promotion de la Santé
mise en œuvre par les Centres de Santé. Par ailleurs, les conclusions de ce travail pourront alimenter
la réflexion sur l’action en Prévention/Promotion de la Santé des Centres Municipaux de Santé du
Blanc Mesnil. Les éléments que vous apporterez resteront anonymes.
Afin de partager et de discuter les résultats de cette enquête, vous êtes convié(e) à la réunion de
restitution des résultats qui sera organisée le 8 septembre 2005 à 14h.
Je vous remercie de renvoyer le questionnaire ci-joint le vendredi 1er juillet au plus tard à l’adresse
suivante : Delphine Dubois Fabing, 45, rue Jules Guesde, 93 220 Gagny.
Pour tout besoin d’appui pour le remplissage du questionnaire ou tout besoin d’information
complémentaire, n’hésitez pas à me contacter au 06 62 14 66 37
Delphine Dubois Fabing
II
Les actions prises en compte sont celles que vous avez portée dans l’exercice de vos fonctions dans
les CMS du Blanc Mesnil et qui ont été mises en œuvre lors de l’année civile 2004 ou de l’année
scolaire 2004-2005.
Un questionnaire doit être rempli pour chaque action.
Des modalités de réponse sont précisées par les signes suivants :
* répondez à la question si les éléments de réponse sont précisés dans tout document existant
présentant/fondant l’intervention
**
Cochez la ou les cases correspondant à la description de l’action : plusieurs réponses sont possibles
(Cette consigne est répétée à toutes les entêtes des questionnaires envoyés)
PRESENTATION DE L’ACTION
1. L’action est intitulée :
2. L’action a été :
 menée en 2004
 menée sur plusieurs années (y compris 2004) : de ……..
3. Les objectifs généraux, buts ou finalités de l’action sont* :
4. Les objectifs spécifiques75 de l’action sont* :
5. Le territoire visé est* :
6. Le temps prévu de réalisation des objectifs est * :
7.
La magnitude des effets attendus (ex. : 10% de réduction des caries dentaires) est :
8. L’action vise à ** :
 améliorer les facteurs environnementaux agissant sur la santé
 améliorer la capacité des individus à agir sur leur santé
 diminuer l’incidence des maladies
 diminuer la prévalence des handicaps et des séquelles
75
Objectifs des actions à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs généraux
III
à ……….
9. Pour y parvenir, l’action consiste à** :
 Informer
 Eduquer76  Réglementer  Dépister  Rechercher des éléments d’analyse de
situation
 action à un niveau individuel
 action à un niveau collectif
10. Les personnes visées sont** :
 usagers
 habitants
 sans objet
Age :
 professionnels
Sexe :  M  F sans objet
Origine ethnique :
 sans objet
Statut socio-économique ciblé :
 sans objet
11. Le nombre de personnes visées est :
12. Le(s) thème(s) de l’action est/sont :
13. Selon vous, quels sont en général les critères de qualité des actions de Promotion de la
Santé/Prévention ?
14. Selon vous, parmi ces critères, quels sont ceux remplis par l’action présentée?
76
agir sur les attitudes, les comportements, les croyances, les prises de décision
IV
LES ELEMENTS CONNUS AVANT LA CONCEPTION DE L’ACTION
Nature et gravité du problème :
15. Le problème visé par l’action est* :
16. Sans intervention efficace dans les cinq ans, le problème* :
 peut s’améliorer tout seul
 va beaucoup s’aggraver
 ne changera pas
 va légèrement s’aggraver
 Ne sait pas
17. La mise ne place d’une action ayant une valeur correctrice est* :
 Très difficile
 Difficile
 Faisable
 Très facile  Ne sait pas
Perception du problème par les habitants et les partenaires
18. Si les habitants ont été consultés, pour eux, le problème est* :
 Pas ressenti
Peu ressenti
 Très ressenti  Vécu comme prioritaire  Ne sait pas
19. Si les partenaires ont été consultés, pour eux, le problème est* :
 Pas ressenti
Peu ressenti
 Très ressenti  Vécu comme prioritaire  Ne sait pas
Analyse des déterminants du problème :
20. En se basant sur la littérature, un modèle théorique des déterminants du problème est-il connu ?
 oui
 non  Ne sait pas
21. Des facteurs comportementaux sont-ils connus comme contribuant au problème ?
 oui
 non  Ne sait pas
22. Des facteurs environnementaux sont-ils connus comme contribuant au problème ?
 oui
 non  Ne sait pas
23. La mise ne place d’une action ayant une valeur correctrice de ces déterminants est* :
Très difficile
Difficile
 Faisable
 Très facile
 Ne sait pas
Personnes touchées par le problème :
24. Quelles sont les caractéristiques connues des personnes touchées par le problème * **?
 Age
 Sexe
 Origine
 Statut socio-économique  Ne sait pas
25. Les motivations au changement de ces personnes sont-elles connues ? oui
 non  Ne sait pas
26. Les canaux de mobilisation de ces personnes (supports, personnes relais…) sont-elles connues ?
 oui
 non  Ne sait pas
V
ELEMENTS CARACTERISANT LA MISE EN ŒUVRE DE L’ACTION
Stratégie mise en oeuvre
27. Les méthodes de mise en œuvre de l’action sont-elles spécifiées dans les documents
présentant/fondant l’action ?  oui  non
28. Savez-vous grâce à la recherche, à des considérations théoriques ou à des rapports d’évaluation
d’applications du type d’action que vous mettez en œuvre si les méthodes d’action sont adaptées pour
atteindre les objectifs visés ?  oui
 non
 Ne sait pas
29. Si oui, les méthodes choisies pour la mise en oeuvre de l’action que vous menez correspondent-elles
aux indications préconisées?  oui
 non
30. Des membres de l’équipe porteuse du projet ont-ils l’expérience d’une application réussie ou non du
type d’action mise en œuvre ?  oui
 non
Durée de l’action
31. Pour un même groupe de bénéficiaires, l’action est :  ponctuelle
 répétée
32. Savez-vous grâce à la recherche, à des considérations théoriques ou à des rapports d’évaluation
d’applications du type d’action que vous mettez en œuvre selon quelle durée, quelle intensité et
quelle périodicité l’action doit être menée pour atteindre ses objectifs?  oui
 non  Ne sait pas
33. Si oui, la durée, l’intensité et la périodicité de l’action que vous menez correspondent-elles aux
indications préconisées?  oui
 non
Complémentarité avec les autres actions
34. Des membres de l’équipe porteuse du projet ont-ils recensé sur le territoire du Blanc Mesnil les
actions visant à lutter contre le problème identifié ?
 oui
 non
35. Si oui, précisez selon quelles sources d’information :
36. Selon vous, l’action que vous menez est-elle complémentaire de celles mises en œuvre sur le
territoire (population visée, méthode utilisée)?  oui
37. Si oui, précisez en quoi :
VI
 non  Ne sait pas
Adaptation au groupe-cible de l’action
38. Des habitants ont-ils participé**
 à ses bénéfices
 à la planification de l’action
 à son exécution
 à son évaluation
39. Des habitants ont-ils **  été informés de l’action
 été consultés pour la planification, l’exécution ou l’évaluation de l’action
 participé aux décisions liées à l’une/plusieurs de ces étapes
 participé à la mise en œuvre de l’une/plusieurs de ces étapes
 sans objet
40. En fonction de la nature de l’action que vous menez, pensez-vous que les habitants ont suffisamment
participé à sa planification, son exécution et/ou son évaluation ? oui non
41. Connaissez-vous grâce à la recherche, à des considérations théoriques ou à des enquêtes la « culture »
du groupe-cible (savoirs, coutumes, rôle, compétences)? oui non  Ne sait pas
42. Avez-vous adapté le(s) message(s), le(s) support(s), le choix ou la formation des personnes
intermédiaires77 de l’action à cette « culture » ? oui
non Sans objet
43. Si oui, précisez en quoi :
Ressources
44. Les ressources humaines disponibles et nécessaires à l’action ont-elles été recensées?*  oui
45. Si oui, ont-elles été obtenues?*  oui
 non
46. Les ressources matérielles disponibles et nécessaires à l’action ont-elles été recensées?*  oui
47. Si oui, ont-elles été obtenues?*  oui
 non
 non
48. Les ressources financières disponibles et nécessaires à l’action ont-elles été recensées?*  oui
49. Si oui, ont-elles été obtenues?*  oui
 non
 non
 non
50. Si oui, quels sont les financeurs sollicités et ceux ayant accordé une subvention (ville comprise)* :
Financeur sollicité
77
Montant demandé
Subvention accordée
Personnes intermédiaires : personnes permettant de mobiliser le groupe-cible, d’agir sur leurs savoirs, savoirs
faire ou savoirs être, ou d’agir sur leur environnement.
VII
EVALUATION DE L’ACTION.
Si l’action n’a pas ou ne va pas être évaluée, poursuivez au titre suivant : « contexte de l’action »
51. Quelles sont les personnes qui ont participé à la définition de l’évaluation** ?
 professionnels des Centres de Santé impliqués dans e l’action
 des partenaires impliqués dans l’action
 des financeurs
 des responsables administratifs des Centres de Santé
 des membres du groupe-cibles
 des experts de l’évaluation
52. Quelles sont les personnes qui ont été interrogées au cours de la réalisation de l’évaluation** :
 les professionnels des Centres de Santé impliqués dans l’action
 les partenaires impliqués dans l’action
 les financeurs
 les responsables administratifs des Centres de Santé
 des membres du groupe-cibles
 des experts de l’évaluation
53. Les finalités de l’évaluation sont-elles précisées explicitement ?*  oui non
54. Les objectifs de l’évaluation sont-ils précisés explicitement ?*  oui  non
55. Les méthodes et critères retenus pour l’évaluation sont-ils précisés explicitement ?*  oui
 non
56. L’évaluation a-t-elle été réalisée ?  oui  non
57. Des décisions ont-elles été prises suite à l’évaluation (arrêt, modification de la méthode…) ?  oui  non
58. Les résultats de l’évaluation ont-ils été partagés ?  oui  non
59. Si oui, avec qui et comment ?
60. Les informations recherchées dans le cadre de l’évaluation sont-elles relatives à** :
 degré de concordance entre les activités et la planification
 opinion des usagers sur les activités
 couverture de l’action (personnes touchées, représentativité, qui a été « exclu » et pourquoi)
 degré de concordance entre les effets réels et les effets prévus
 effets secondaires
 conditions du succès/de l’échec de l’action
VIII
CONTEXTE DE L’ACTION
Précisez quels sont les éléments facilitant et les freins à la mise en œuvre des actions de
Prévention/Promotion de la Santé en fonction des étapes suivantes :
Ces éléments facilitant et ces freins peuvent par exemple être relatifs au positionnement, au niveau de participation,
à la formation, aux motivations, aux priorités des acteurs impliquées dans l’action, de leurs partenaires et des autres
professionnels de leur institution ; aux mécanismes de communication entre ces personnes ; à la mobilisation des
ressources humaines, financières, matérielles… etc…
Eléments facilitant
Analyse de la
situation
Détermination des priorités
et des objectifs
Mise en oeuvre
Evaluation
Inscription de l’action
dans la durée
Complémentarité avec les autres
actions du territoire
Participation des habitants
Participation des partenaires
IX
Freins
ANNEXE 2 : Lettre de présentation de l’étude aux partenaires et questionnaire
« Activité de Prévention/Promotion de la Santé : la contribution des partenaires »
Madame, Monsieur,
La Prévention et la Promotion de la santé font partie des activités développées par les Centres de
Santé. Toutefois, la nature et les méthodes selon lesquelles les actions sont mises en œuvre sont mal
connues. Cette étude vise à mieux connaître les actions auxquelles les Centres de Santé participent
ainsi que les éléments facilitant et freinant leur mise en œuvre.
Vous êtes impliqué(e) dans une action de Prévention/Promotion de la Santé menée grâce aux Centres
Municipaux de Santé du Blanc Mesnil. Je vous remercie de remplir le questionnaire ci-joint.
Votre contribution à cette étude est précieuse. En effet, votre contribution permettra de réaliser un
mémoire de Master de Santé Publique sur la qualité des actions de Prévention/Promotion de la Santé
mise en œuvre par les Centres de Santé. Par ailleurs, les conclusions de ce travail pourront alimenter
la réflexion sur l’action en Prévention/Promotion de la Santé des Centres Municipaux de Santé du
Blanc Mesnil. Les éléments que vous apporterez resteront anonymes.
Afin de partager et de discuter les résultats de cette enquête, vous êtes convié(e) à la réunion de
restitution des résultats qui sera organisée le 8 septembre 2005 à 14h.
Je vous remercie de renvoyer le questionnaire ci-joint le vendredi 1er juillet au plus tard à l’adresse
suivante : Delphine Dubois Fabing, 45, rue Jules Guesde, 93 220 Gagny.
Pour tout besoin d’appui pour le remplissage du questionnaire ou tout besoin d’information
complémentaire, n’hésitez pas à me contacter au 06 62 14 66 37
Delphine Dubois Fabing
X
Lors de l’année civile 2004 ou de l’année scolaire 2004-2005, vous avez participé à
l’action……………………………. en collaboration avec ………………………….78.
Je vous remercie de répondre aux questions suivantes au sujet de cette action.
1. Précisez quels sont les éléments facilitant et les freins à la/les action(s) stipulée(s) en introduction
en fonction des étapes suivantes :
Ces éléments facilitant et ces freins peuvent par exemple être relatifs au positionnement, au niveau de participation,
à la formation, aux motivations, aux priorités des acteurs impliquées dans l’action, de leurs partenaires et des autres
professionnels de leur institution ; aux mécanismes de communication entre ces personnes ; à la mobilisation des
ressources humaines, financières, matérielles… etc…
Eléments facilitant
Freins
Analyse de la
situation
Détermination des priorités
et des objectifs
Mise en oeuvre
Evaluation
Inscription de l’action
dans la durée
78
Cet intitulé est réservé aux partenaires impliqués dans la définition et/ou la mise en œuvre de l’action. L’intitulé
réservé aux supérieurs hiérarchiques est : Lors de l’année civile 2004 ou de l’année scolaire 2004-2005 des
professionnels des Centres de Santé ont mis en œuvre des actions de Prévention/Promotion de la Santé. Merci de
répondre aux questions suivantes à leur sujet. L’intitulé réservé aux partenaires financiers est : Lors de l’année
civile 2004 ou de l’année scolaire 2004-2005, vous avez financé les actions de Prévention/Promotion de la Santé
présentées par les Centres Municipaux de Santé du Blanc Mesnil et intitulées :
Merci de répondre aux questions suivantes à leur sujet.
XI
……………………..
.
Complémentarité avec les autres
actions du territoire
Participation des habitants
Participation des partenaires
2. De manière générale, quels sont selon vous les critères de qualité des actions/activité de Promotion
de la Santé/Prévention ?
3. En s’attachant à nouveau à la/les action(s) citée(s) en introduction, quels sont les critères de qualité
selon vous remplis par cette/ces action(s)? Préciser en quoi les critères retenus sont effectivement
remplis par l’action/l’activité.
Précisez :
votre fonction :
votre institution :
XII
ANNEXE 3 : Tableau des réponses aux questions portant sur les éléments facilitant
et freinant la mise en œuvre d’actions de Promotion de la Santé de qualité.
A : porteur de projet
P : Partenaire
thème réponses
HF : responsable hiérarchique
Nombre
de
réponses in extenso/extraits de réponses
réponses (retrait des éléments nominatifs)
Analyse de situation
partenariat
Non réponses
Non interprétable
partenariat
spécifique demande initiale
analyse en amont
3A5P
1A 4P
1P 1hf
2A 1 hf
1hf
spécifique
éléments
facilitant
ressources
humaines
(RH)
ressources humaines
1hf
culture départementale
1hf
culture
freins
spécifique données locales
2hf
spécifique statistiques santé
nationales
NON RÉPONSES
non interprétable
Manque de personnel
RH
1 hf
3A8P
1A 3P
1 part
culture
temps
Manque de culture
Prévention des
personnels
contraintes horaires
cadre institutionnel
institutions
contraignant
XIII
1 hf
1 part
1 part +
1hf
de plusieurs partenaires (2A)
Pour la plupart des actions engagées, celles-ci
relèvent de programmes déterminés par des
institutions extérieures à la commune, telles que
le département, l’Etat, la Caisse Nationale
d’Assurance Maladie, etc. (Praps, Fndpeis,
Accord
National,
activités
préventives
conventionnées, Programmes de Prévention
bucco-dentaire). Ces institutions définissent leurs
propres priorités en fonction de critères
politiques, comptables, scientifiques, etc. La
ville, les Centres de Santé municipaux répondent
aux appels d’offres. Les projets retenus doivent
ensuite être mis en œuvre. Sur le principe, les
choses sont simples, le cadre est tracé.
Les actions qui émanent de la commune
elle-même peuvent bénéficier de la présence
d’experts qui interviennent sur des études ou
en appui méthodologique (DIM, chargés de
mission).
L’adhésion au programme de Prévention
bucco-dentaire départemental puis la
création d’une mission « toxicomanie » ont
posé les bases d’une politique de Prévention
individuelle et collective.
informatisation du dossier médical
Par ailleurs, une culture de Prévention fait
défaut à une majorité de personnels des
centres très orientés vers une activité
curative.
3 hf
L’analyse de la situation sanitaire locale
manque cependant d’indicateurs, même si
un effort est fait dans ce sens par les services
de l’Etat et du département.
manque de participation
participation des parents
1 part
parents ne se sentent pas toujours concernés,
questionnaires non remis ou complétés n'importe
comment
financement financement
1 hf
Il faut dire que le paiement à l’acte, source
principale de financement des Centres de
Santé n’est pas incitatif à une autre
orientation. La Prévention a été par le passé
limitée aux activités préventives pour
lesquelles les centres étaient conventionnés :
planification familiale, hygiène alimentaire
et alcoologie, dépistage des tumeurs
spécifique
manque de données
locales
Priorités et objectifs
RH
partenariat
NON RÉPONSES
3A4P
non interprétable
2A 3P
expertise professionnels 1A, 2hf
terrain
multi partenariat
connaissances
spécifique scientifiques et
statistiques
1P 1hf
1 hf
positionnement médecin 1 hf
directeur
éléments
facilitant
spécifique
décision unilatérale
institutions
NON RÉPONSES
freins
institutions
XIV
Une délégation de pouvoir est donnée à la
direction des services pour la détermination
des projets au niveau de leur élaboration. La
validation politique est requise pour le
financement que celui-ci soit municipal ou
externe à la ville. Le positionnement actuel
du médecin directeur dans l’organigramme
de l’administration communale est un
facteur facilitant.
1P + 1hf prise de décision par la mairie, recherche
d'adhésion des institutions et acteurs partenaires ;
priorités définies par les financeurs : PRAPS,
PRS, Accord National…
6A8P
2hf
spécifique manque de données
2hf
locales
manque d'implication des
institutions
élus
1hf
manque de prise de
décision locale
expertise des partenaires sur le terrain;
expérience par les professionnels : connaissance
des problèmes de santé
1hf
impossibilité d'avoir des données chiffrées de
résultat par absence de situation de départ;
connaissances partielles des professionnels
Un certain nombre de priorités et d’objectifs
est cependant défini par des institutions
extérieures comme cela a été dit plus haut.
Leur choix à l’échelon local reste fortement
marqué par le point de vue des experts
impliqués.
partenariat
manque de réflexion
collective locale
1hf
Des lieux de débat, associant politiques
(gestionnaires), professionnels et usagers
manquent. Il existe donc à la fois une dispersion
dans les options et les méthodes et une réduction
du champ des possibles par l’instauration d’une
forme de clientélisme : les actions se font
prioritairement là ou il y a de la demande et de la
relation.
Mise en œuvre
NON RÉPONSES
4A5P
non interprétable
1A 3P
mobilisation, motivation, 2A, 3hf
appui par des partenaires
partenariat
de terrain
institutions appuis institutionnel
partenariat intervention
partenariat
partenariat partenariat organisation
partenariat :
partenariat habitude/durée de travail
commun
compétence disponibilité
des professionnels des
éléments
CMS
facilitant
RH
2 part
temps plein (généralistes, chirurgiens
dentistes) ainsi que l’inscription dans le
profil de poste de temps consacré à la
Prévention pour d’autres professionnels et
l’incitation à faire.
intégration du projet à
partenariat ceux des partenaires
1 part
méthodes outil attractif
2 part
financement financement fonds
propres
NON RÉPONSES
non interprétable
partenaires : manque
d'implication
tout le monde, y compris l'administration est au
courant ; meilleure compréhension des
problématiques de l'établissement
1 part, 3 La mise en œuvre est facilitée par l’octroi
hf
d’heures d’activités hors soins aux praticiens
2 hf
partenariat
XV
2 part, 1hf pour faciliter la prise en charge
motivation des
promoteurs de projet
rencontres entre
partenariat partenaires
RH
freins
1A, 2hf
2 part
bonne connaissance du groupe enseignant par
l'infirmière scolaire; rapprochement d'une
quinzaine d'élèves vulnérables des réseaux
institutionnels de soutien.
avoir pour allié la direction de l'établissement
pour encadrer les enfants, hétérogénéité des
intervenants pour faire passer un même message
de manières différentes
1 part
1 hf
2A3P
1A 1P
1A, 1P,
3hf
intégrer le projet au projet d'établissement,
permettre aux élèves de réaliser leur projet
professionnel pluridisciplinaire
Ce temps d’activités hors soins n’est pas
gagé, a priori sur un financement extérieur à
la ville ;
difficulté à avoir l'adhésion des professeurs,
difficulté à mobiliser les parents ; D’autres
difficultés proviennent de la conception que les
partenaires se font de la Prévention. C’est ainsi
qu’un certain nombre d’établissements scolaires
s’adressent aux équipes des Centres de Santé
comme à des prestataires de service (demande de
prestations « clefs en mains ») et non comme à
des co-élaborateurs de projets et de programmes.
institutions
institutions : manque
d'implication
1A, 1P,
1hf
manque de temps et
travail interpartenarial
1A + 4P
partenariat
partenariat Manque de coordination 1P
Inadéquation avec les
3P
partenariat programmes scolaires
Place des partenaires
1P
manque de personnels
formés
1P 1hf
manque de personnel
expérimenté
1hf
partenariat
RH
RH
Bien qu'adopté et présenté comme un projet
d'établissement, la réalité du fonctionnement des
établissements fait que ce projet est porté par
quelques individualités.
Manque de temps en commun des membres de
l'équipe pour la préparation et la réalisation des
actions, difficulté à mobiliser sur les créneaux
horaires, nécessité de mobiliser plusieurs
personnes pas toujours disponibles, difficulté à
faire toute l'organisation interne et externe en
tenant compte des rythmes et des emplois du
temps;
difficulté pour les professeurs de faire le lien
avec les programmes, de voir ce que ça va leur
apporter.
Un questionnement subsiste sur la place des
professeurs . Cette présence est souhaitée,
néanmoins elles peut-être aussi contreproductive, "bloquer la parole des élèves", mais
elle est toujours régulant.
Le frein principal est actuellement le
manque de personnels particulièrement le
personnel
para-médical,
comme
les
infirmières dont le métier, dans les Centres
de Santé, devrait évoluer vers une plus
grande contribution à la Prévention, qu’elle
soit
individuelle
par
les
conseils
personnalisés et l’éducation sanitaire ou
collective.
RH
Changements d'équipes 1P
mobilisation des
1P
financement ressources financières
matériel
2P
financement
disposition inadéquate et manque de disponibilité
des salles, lenteur ou délais pour obtenir le
matériel de communication : affiches…
Evaluation
éléments
facilitant
NON RÉPONSES
non interprétable
motivation des
promoteurs de projet
motivation des
partenariat
partenaires
expérience des
RH
professionnels
accord
des institutions
institutions
participation des
participation
bénéficiaires
spécifique critères
RH
XVI
3A3P
2A 3P
1hf
1A
2P
1hf
1P
2P
1hf
retour des élèves, mais non exhaustif, grâce à des
contacts avec eux
précision des critères d'évaluation
institutions
demande par les
financeurs
1hf
NON RÉPONSES
non interprétable
3A3P
2A 3P
1hf
1A
manque d'implication
partenariat partenaires
manque de motivation
professionnels
RH
RH
temps
1hf
manque de formation des 1hf
professionnel
manque de temps et de 3P
disponibilité
freins
manque de partage de
partenariat l'information
difficulté à réaliser
l'évaluation à moyen
terme
Les professionnels sont assez rétifs à
l’évaluation. Le droit qui requerrait de la
part des médecins une obligation de moyens
et non une obligation de résultats est
cependant en train d’évoluer.
ce processus, quand il se passe, peut-être lourd
pour les professeurs comme pour les intervenants
puisqu'il se passe pour chacun sur du temps
"extra"-non prévu- soir ou midi
1P
4 hf
Difficulté de suivre les enfants (mobilité,
changement d'école). La véritable évaluation
d'une telle action serait la mesure de l'atteinte
carieuse des dens de 6 ans, à moyen terme;
difficile dans le temps de voir l'impact de cette
action sur les comportements ; La question est
bien ce que l’on évalue. Des problèmes d’échelle
et d’indicateurs se posent quand il s’agit
d’évaluer l’efficacité des actions ; manque de
recul dans le temps (lié aux financements)
1hf
On a le sentiment par ailleurs que certains
protocoles d’évaluation sont formatés pour
conclure à des échecs ou des insuffisances.
spécifique
inadéquation protocoles
spécifique d'évaluation
Les bailleurs de fonds sont en général
demandeurs d’évaluations en fin d’exercice.
Cette culture prend de plus en plus place
dans la gestion municipale.
Durée
éléments
facilitant
NON RÉPONSES
non interprétable
travail
en réseau
partenariat
partenariat soutien des partenaires
1A
institutions soutien des institutions
stabilité institutionnelle
1A
1 hf
institutions
financement
RH
XVII
pérennité financement
mission du porteur de
projet
3A5P
2A 1P
1 hf
Les Centres de Santé municipaux de BlancMesnil ont bénéficié d’une certaine stabilité
de leurs équipes dans le temps (trois
médecins directeurs en 70 ans d’existence !).
Cette stabilité va de pair avec la stabilité
politique de la direction municipale et de la
direction départementale.
1P + 2 hf financement obtenu pour 3 ans; adéquation de
l'action aux priorités des financeurs
1P
journée de la semaine prévue et consacrée à la
Prévention dans l'emploi
professionnel du CMS
du
temps
d'un
motivation des équipes 1P + 3hf
CMS
volonté des professionnels "endurance"
répétition du sujet dans les programmes scolaires
inscription du projet dans 2P
: connaissance de la dentition des carnivores, des
un programme
partenariat
herbivores, des omnivores… ; analyse sur deux
ans
1hf
spécifique projet pertinent
NON RÉPONSES
4A 7P
non interprétable
1A
Changements d'équipes 1A, 1 hf
RH /
partenariat
financements : temps de 1P, 4hf Demande de financement à refaire chaque année
sans assurance d'accord; parfois, les priorités
recherche, manque de
changent; A la différence de la politique
pérénité
préventive départementale, qui, contre vents et
financement
marées, s’inscrit dans la durée, celles de l’Etat et
de la Sécurité Sociale sont à court terme. Les
financements ne sont pas garantis d’une année
sur l’autre.
temps et mobilisation des 1P
la charge et le volume de travail sont des
temps
partenaires
éléments de frein pour toute personne avertie
RH
freins
Complémentarité
NON RÉPONSES
4A 7P
2hf
non interprétable
1A 1P
bonne coordination avec 1A, 2hf
les autres acteurs
éléments
facilitant
partenariat
NON RÉPONSES
spécifique Manque d'information
Manque de recherche
d'information
spécifique
6A 7P
1hf
1P + 1hf
1hf
Les équipes des Centres de Santé se sont
freins
Manque de coordination 3hf
partenariat
institutions manque d'action politique 1 hf
XVIII
l’existence d’une organisation sanitaire et de
réseaux liés à la nature municipale des
Centres de Santé conduit à une
complémentarité des actions. La mise en
œuvre
des
ateliers
santé-ville,
la
problématique qu’ils posent est un facteur
facilitant;
dépend
du
degré
de
communication et de coopération entre les
professionnels
longtemps maintenues dans une superbe
ignorance de ce qui se faisait ailleurs, par
d’autres services municipaux (dénommés
« la mairie »…).
Beaucoup d'actions. On a l'impression que
"chacun agit dans son coin"; L’inexistence
aujourd’hui d’une réelle coordination des actions
de Prévention est un handicap ; dépend du degré
de communication et de coopération entre les
professionnels
Participation des usagers
NON RÉPONSES
éléments
facilitant
6A 4P 1
hf
non interprétable
1P
utilisation de méthodes 2P, 1hf enquête auprès des familles; outils (théâtre,
méthodes pour développer la
vidéo, questionnaires, rencontres); incitation,
participation
information
public captif
1P
partenariat avec l'école et autres structures de la
utilisation de canaux de 1hf
petite enfance
mobilisation
existence d'instances de 1 hf
Des instances de participation des habitants
participation
aux politiques municipales existent au
niveau local. Des ateliers se sont tenus
pendant un an avec une (faible) participation
des habitants pour débattre de l’avenir des
Centres de Santé municipaux.
thème porteur
NON RÉPONSES
1hf
5A 4P
1hf
1P
1A
non interprétable
réticence par rapport au
thème
présence de personnes- 2A
censure
difficulté à accéder aux
usagers
manque de lisibilité
manque d'instance de
participation spécifique
1P, 1hf
1P
1hf
freins
manque de langage
partagé
professionnels/usagers
1hf
manque de volonté des 1 hf
élus
manque de volonté de la
direction
1 hf
XIX
réticence des parents d'élève concernant la
contraception d'urgence
la présence de ces parents dans les débats génère
une censure; frein des jeunes par rapport aux
adultes, peur d'être jugés quand ils sont en
groupe
difficulté dans notre société actuelle de toucher
les parents qui travaillent
décalage du discours entre les institutions
Hormis dans le cadre des ateliers « santéville », il n’existe pas de lieu spécifique pour
un débat régulier sur les politiques de santé.
Celui-ci est limité aux commissions
municipales ad hoc. L’appel à la constitution
d’un collectif d’usagers des Centres de Santé
n’a jamais abouti.
L’adhésion individuelle à des messages de
Prévention relève à la fois d’un langage
partagé avec le professionnel de santé et
d’une éthique de la part de celui-ci.
L’élaboration de ce langage, la formulation
de cette éthique sont loin d’être acquises
chez tous les professionnels. Le discours du
médecin, selon J.Lacan, est le discours du
maître et pour Anna Harendt, on n’échange
vraiment qu’entre égaux. C’est peut-être
pour cette raison que les messages véhiculés
par les agents moins socialement éloignés de
la majorité des patients des centres, comme
les infirmières, passent mieux.
Partenariat
NON RÉPONSES
personnes relais
éléments
facilitant
4A 5P
1A
motivation des
1A, 3hf
partenaires, cohérences
avec leur fonction
proximité géographique et 4P
institutionnelle
habitude
1P, 1hf
outil
1 hf
cadre méthodologique
1 hf
bien défini
NON RÉPONSES
5A 7P
personnes barrage
1A 1P
Manque de coordination 1P
thème
2 hf
freins
manque de motivation
1hf
(promoteurs de projet ou
partenaires)
Manque de culture
1hf
partagée sur la
Prévention
XX
infirmières scolaires présentes et relais entre les
équipe pédagogiques et les structures
les infirmières scolaires et les assistantes sociales
ont besoin de la collaboration avec les CPEF,
notamment pour des prescriptions médicales
gratuires et confidentielles
proximité du Centre de Santé; Centre de Santé
municipal
suivi : habitude de travail en commun
outil facile à utiliser
Certaines personnalités font obstruction ou ne
facilitent pas la mise en place des actions
Décallage de discours entre les institutions
Manque de connaissances des médecins sur
l'importance de la santé bucco dentaire; imposer
un thème
ANNEXE 4 :
Réponses à la question « Selon vous, quels sont en général les critères de
qualité des actions de Promotion de la Santé/Prévention ? »
A : porteur de projet
4P
temps/durée
inscription 1 hf
dans une
stratégie
globale
dimension 1P 1hf
participative
2hf
analyse
situation
2P 2hf
choix
priorités obj
prévision
ressources
et stratégies
évaluation
3P, 2hf
3P, 2hf
4A 2P
efficacité
2A, 2P, 1hf
dimension
partenariale
P : Partenaire
HF : responsable hiérarchique
Régularité des interventions; possibilité de prise en charge et de réponse aux
questions posées pendant l'intervention; inscription dans un projet : non
ponctuel; le temps : une bonne planification, un timing équilibré dans l'année
L'action doit s'inscrire dans un projet global d'amélioration de la santé sur le
territoire.
Adolescents partants, interactif
Connaissance aussi poussée que possible de la population; L'action doit
répondre aux besoins de la population, aux problèmes détectés par les
professionnels
objectifs précis et peu nombreux; les objectifs : clairement déclinés et précisés
au fur et à mesure du déroulement de l'action; des objectifs précis et
mesurables; Définir préciçsément ce qu'est un niveau de santé, en quoi il peut
être amélioré, de quelle population il s'agit.
Cohérence des intervenants sur les objectifs; clarté des discours; pertinence
des outils : adaptés, discutés, choisis au préalible avec l'équipe d'intervenants;
des outils pertinents et testés, adpatés à la cible et des moyens en rapport;
méthode adaptée à la population concernée
L'évaluation "avant et après" vu qu'on ne sait jamais ce que les enfants
retiennent; l'action doit être évaluée de façon adaptée.
Permettre à chacun de pouvoir apporter des modifications dans ses pratiques
alimentaires sur du long terme; que les effets durent dans le temps; aboutir à
amener en consultation des jeunes concernés par ces items pour une bonne
Prévention (diminuer les IVG chez les jeunes, améliorer l'usage des
préservatifs...) donc établir un dialogue et une relation de confiance; faire en
sorte que les jeunes se prennent en charge, diminuer la violence, le racisme...;
un dépistage mettant en évidence une diminution de la prévalence serait un
critère certain de qualité; inculquer lesbons gestes et donner les bonnes
habitudes et ce, le plus tôt possible
implication des professionnels, implication et motivation des personnes relais ;
la mobilisation des partenaires; intégré dans une réflexion partenariale
(CESC…); l'implication des professeurs; des actions multipartenariales (avec
un discours harmonisé des différents adultes entourant l'enfant)
pertinence / 1A 1P
action
adaptée au
public-cible
2P 2hf
formation
des
intervenants
la pertinence de l'action par rapport au public-cible, la réponse à une attente du
public-cible; réponse à une demande ; action adaptée au public-cible
appui
1P
institutionnel
la motivation des structures qui accueillent, année après année
XXI
intervention de personnes qualifiées, personnel qualifié sachant bien animer les
séances avec les enfants; qualification des intervenants, capacité à faire
passer des messages; des compétences avérées (ou des formations) chez les
acteurs de l'action
ANNEXE 5 : BIBLIOGRAPHIE
1. PROMOTION DE LA SANTE – PREVENTION –EDUCATION A LA SANTE
OUVRAGES
BAUDIER F., Education pour la Santé, Guide pratique : Comité Départemental d’Education
pour la Santé du Doubs, 1987
REVUE
L’éducation pour la Santé est-elle éthique ?, La Santé des l’Homme, CFES, janvier-février
2000.
AUTRES DOCUMENTS
Base de concepts, http://www.inpes.sante.fr (consulté en mars 2005)
Education pour la santé et éthique : Avis du Conseil Scientifique du CFES, 1999-2001
L’éducation en santé :enjeux, obstacles et moyens, Colloque pluridisciplaine, Rennes, Editions
CFES, janvier 1998
La Prévention en matière de santé : Rapport du Conseil Economique et Social, décembre 2003
SCHOENE M., Quels atouts et obstacles pour le développement de politiques locales de santé :
action lors des rencontres parlementaires « santé, société, entreprise », citoyen-ville-santé :
quelles réponses concrètes pour la mise en œuvre d’une politique de Santé Publique ? »,
novembre 2003
2. PLANIFICATION DES INTERVENTIONS EN PREVENTION/PROMOTION DE LA
SANTE
OUVRAGE :
Agir en Promotion de la Santé : un peu de méthode : Bruxelles Santé, 2000
La santé en action : CFES, 1987
BAUMANN M., CANNET D., CHALONS S., Santé communautaire et action humanitaire –
Le diagnostic de santé d’une population : Ed. ENSP, 2001
BURY A., Education pour la Santé, Concepts, Enjeux, Planification : De Boeck Université,
1988
PINAULT R., La planification de la santé : Ed. d’agence ARC inc., 1991
RAPPORTS :
GRANGER I., Promouvoir une démarche locale de Santé, exemple de méthodologie : DDASS
de Seine Saint Denis, Septembre 2002
JOURDAIN A., COTARD B., BRZUSTOWSKI M., CHEVAILLIER G., Etude de faisabilité
d’une évaluation des dispositifs d’amélioration de l’accès aux soins et à la Prévention : ENSP,
octobre 2002
DOSSIERS DOCUMENTAIRES
BOURGUEIL Y., Gestion des institutions sanitaires et des programmes de santé : DESS
« Management des services et Actions en Santé Publique », Universités Paris XI, VI, VII, 2003
BOURGUEIL Y., DEVELAY A., Gestion et évaluation des institutions sanitaires et des
programmes de santé : DESS « Management des services et Actions en Santé Publique »,
Universités Paris XI, VI, VII, 2003
DEVELAY A., Evaluation des institutions sanitaires et des programmes de santé : DESS
« Management des services et Actions en Santé Publique », Universités Paris XI, VI, VII, 2003
SISARET A., FOURNIER C., Evaluation, mode d’emploi : INPES, réalisé suite aux journées
de la Prévention « La Prévention en action : partage d’expériences », avril 2005
ARTICLES:
Créer un projet d’action locale en Promotion de la Santé : guide méthodologique : Contact
Santé, avril 1997
XXII
BARTELEMY L., CENARD L., TULEU F., Analyser une situation : La Santé de l’Homme,
n°329, juin 1997, p. 13-14
CONTANDRIOPOULOS A.-P., CHAMPAGNE F., DENIS J.-L., PINAULT R., L’évaluation
dans le domaine de la Santé : concepts et méthodes : Version révisée de l’article des mêmes
auteurs publié dansles actes du colloque « L’évaluation en matière de santé : des concepts à la
pratique, CREGE, Lille, 1992, p. 14-32
DEMARTEAU M., Les pratiques d’action en Education pour la Santé et leurs modes
d’évaluation : réflexions critiques et questions pour la recherche : Comité d’Education pour la
Santé, ENSP, Université Victor Ségalen Bordeaux 2. Evaluer l’Education pour la Santé :
concepts et méthodes. Ed. INPES 2002, p. 35-51
DEMEULEMEESTER R., Evaluation et bilan, Politiques et programmes régionaux de Santé,
Actualité et dossier en Santé Publique, mars 2004, p. 44-76
DENIS JL., CHAMPAGNE F., L’analyse de l’implantation : modèles et méthodes,The
Canadian Journal of Program Evaluation Volume 5 Number 2 : Canadian Evaluation Society,
1990, p. 47-67
HENCELIN L., Conduire un projet de Prévention, De la théorie à la pratique, Lettre du centre
d’information et de ressources sur la drogue et les dépendances de Seine Saint Denis, décembre
2004, p.1-4
Mc QUEEN D., ANDERSON L., Données probantes et évaluation des programmes en
Promotion de la Santé : Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, vol. 7, n°1, 2000, p. 79-98
TULEU F., Construire un projet : La santé de l’homme, n° 331, octobre 1997, p.15-16 ; n°332,
décembre 1997, p. 19-20
AUTRES DOCUMENTS
Efficacité de la Promotion de la Santé : Actes du colloque organisé par l’INPES, 2004
La Promotion de la Santé : une démarche de santé publique efficace, : Avis du Conseil
Scientifique du CFES, 1999-2001
FONTAINE D, BEYRAGUED L, MIACHON C, L'évaluation en neuf étapes : fiches pratiques
pour l'évaluation des actions et programmes Santé et Social : Espace Régional de Santé
Publique, janvier 2004
MOLLEMAN G., PETERS L., HOMMELS L., PLOEG M., Health Promotion Effect
Management Instrument Preffi 2.0, Assessment Package : NIGZ Netherlands Institute for
Health Promotion and Disease Prevention, 2003
3. PARTICIPATION DES USAGERS
OUVRAGES
Développement Social et Promotion de la Santé, la Démarche Communautaire : SFSP,
Collection Santé et Société, n°9, avril 2000
Pratiquer la Santé Communautaire, de l’intention à l’action : Institut Renaudot, Chroniques
Sociales, 2001
AUTRES DOCUMENTS
BANTUELLE M., MOREL J., DARIO Y., Des concepts et une éthique : ASBL « Santé,
Communauté, Participation », 2000
BANTUELLE M., MOREL J., DARIO Y., Les acteurs et leurs pratiques : ASBL « Santé,
Communauté, Participation », 2000
BANTUELLE M., MOREL J., DARIO Y., Le diagnostic communautaire : ASBL « Santé,
Communauté, Participation », 2000
BANTUELLE M., MOREL J., DARIO Y., La participation et les acteurs : ASBL « Santé,
Communauté, Participation », 2000
BANTUELLE M., MOREL J., DARIO Y., L’évaluation, un outil au service du processus :
ASBL « Santé, Communauté, Participation », 2001
XXIII
BANTUELLE M., MOREL J., DARIO Y., Des ressources pour agir : ASBL « Santé,
Communauté, Participation », 2001
4. CENTRES DE SANTE
RAPPORTS :
BURSTIN A., LALANDE F., MERLHE G., Rapport sur les Centres de Santé, IGAS,
décembre 1998
PIERRE-LOUIS J., enquête sur les Centres de Santé en 1995,CNAMTS, Bloc Notes
Statistique, n°79, juillet 1996
TROUVE C., DRIVET R., LEMOINE M., Rapport sur la situation des Centres de Santé,
Fonctionnement et Analyse Financière : IGAS, mars 1990
REVUES ET ARTICLES
AZAN-DELION F. et al., Les Centres de Santé 1 – Missions et Pratiques-, Prévenir, Cahiers
d’étude et de réflexion édités par la coopérative d’édition de la vie mutualiste, n°36, premier
semestre 1999.
BCHIR A. et al., Les Centres de Santé 2 – Pertinence et Modernité-, Prévenir, Cahiers d’étude
et de réflexion édités par la coopérative d’édition de la vie mutualiste, n°37, deuxième semestre
1999.
LE CORRE Joël, Centres de Santé Municipaux, destin national ou destin local ?,Le nouveau
Centre de Santé, n°125, juin 1998
AUTRES DOCUMENTS
Accord National destiné à organiser les rapports entre les Centres de Santé et les Caisses
d’Assurance Maladie : 2003
FEURTET D., Maire du Blanc Mesnil, Discours inaugural des séances de travail sur l’ « Avenir
des Centres de Santé Municipaux de Blanc Mesnil » : 27 avril 2004
LESIOUR A., Les Centres de Santé Municipaux, passé, présent, perspectives, Action à la
journée de formation des élus municipaux, 1er février 2003
MANUELLAN P.-E., Cartographie des professionnels de santé au Blanc Mesnil : novembre
2004
MANUELLAN P.-E., Evaluation quantitative de l’activité des CMS au Blanc Mesnil 19992003 : novembre 2004
ROSENBERG S., Vers une démarche qualité des Centres de Santé de la ville du Blanc Mesnil,
Mémoire IUP ville et Santé, Université Paris Nord XIII, mai 1998
www.lescentresdesante.com (consulté en octobre 2004)
6. Recueil d’informations
BLANCHET A., Interviewer, Les techniques d’enquête en sciences sociales : p. 81-126
BLANCHET A., GOTMAN A., L’enquête et ses méthodes : l’entretien : collection 128,
Nathan, 1992
SINGLY (de) F., L’enquête et ses méthodes : le questionnaire : collection 128, Nathan, 1992
XXIV
Résumé
L’une des conditions d’efficacité des stratégies de Prévention/Promotion de la Santé est d’en
conjuguer les niveaux d’intervention à l’échelle nationale, régionale et locale. Les Centres de
Santé font partie des acteurs locaux de Prévention. Toutefois, la qualité des interventions qu’ils
mènent en Prévention/Promotion de la Santé n’est pas évaluée. L’absence de référentiel
d’évaluation explique en partie cette lacune.
Une recherche menée à partir d’un site dynamique en Prévention/Promotion de la Santé permet
d’évaluer une variété d’interventions de ce type. Dotée de deux Centres de Santé et impliquée dans le
réseau des Villes Santé de l’OMS depuis 1991, la Ville du Blanc Mesnil et ses Centres Municipaux de
Santé font partie des acteurs locaux dynamiques en Prévention et en Promotion de la Santé.
Mais qu’en est-il de la qualité des interventions en Prévention et en Promotion de la Santé
développées par ces Centres de Santé ? Pour répondre à cette question, cette étude a visé deux
objectifs : déterminer un référentiel de qualité des interventions en Prévention/Promotion de la Santé
et évaluer la qualité de celles mises en œuvre par les Centres Municipaux de Santé du Blanc Mesnil.
Cette recherche a permis d’établir un référentiel de qualité des interventions en
Prévention/Promotion de la Santé selon 6 axes : l’inscription des actions dans le temps et dans une
stratégie globale, la dimension participative, l’analyse de la situation, la détermination des priorités et
des objectifs, la prévision des ressources et des stratégies de mise en œuvre, l’évaluation.
C’est sur la base de ce référentiel qu’ont été déterminés les principaux atouts et limites de la qualité
des interventions de Promotion de la Santé/Prévention menées par les Centres de Santé du Blanc
Mesnil. D’une part, des points forts ont été mis en relief : l’inscription des interventions dans le
temps et dans une stratégie globale, la recherche et la mobilisation de ressources et de méthodes de
mise en œuvre. D’autre part, le manque de participation des usagers est apparu comme le principal
point faible.
Ces résultats ainsi que les principaux éléments facilitant et freinant le développement des interventions
ont permis de proposer des pistes d’amélioration de la qualité des interventions évaluées en fonction
de quatre objectifs : améliorer la collecte et la gestion de l’information, mutualiser les pratiques,
définir un projet politique global, développer la participation des habitants.