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CARTE DE CONTRÔLE
POUR LA SURVEILLANCE ANNUELLE
La carte de contrôle doit être remplie
intégralement par le spécialiste lors du
contrôle annuel.
Type SSB 01: ________________________
Cette liste des critères de contrôle ne
prétend pas être exhaustive et n’exempte
donc pas le spécialiste de sa décision sur
l’état général.
N° de série : ________________________
Date de fabrication : __________________
Date de l’achat : _____________________
Date de la 1ère utilisation : _____________
Usure de remplacement au plus tard :
__________________________________
Date
Signature
Prochain
contrôle
Motif du contrôle
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1ère année
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2ème année
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3ème année
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4ème année
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5ème année
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6ème année
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7ème année
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8ème année
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9ème année
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10ème année
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