Download demande de logement

Votre logement actuel
Vous êtes :
c Locataire HLM
nom de l’organisme HLM :
ous-locataire ou hébergé(e)
S
dans un logement à titre
temporaire
c Hébergé(e) par la famille c Hébergé(e) chez un particulier c Hébergé(e) dans un logement
de fonction
c Propriétaire occupant ..........................................................
c
c
c
ogé(e) dans un camping
L
ou une caravane
c Logé(e) dans un hôtel c Sans abri ou abri de fortune
c Occupant d’un squat
c
Locataire parc privé Résident(e) d’une résidence
sociale, d’un foyer ou d’une
pension de famille
Locataire résidence étudiante c
Type de logement actuel :
c
Chambres à lits multiples
Chambre c T1 c
c
T2 c
T3 c
T4 c
T5 c
T6 et +
Si vous payez un loyer ou une redevance :
Montant du loyer (euros/mois) :............................ euros
Montant des charges (euros/mois) :
Si vous percevez l’AL ou l’APL, montant mensuel :
........................ euros
................................... euros
Motif de votre demande (numéroter de 1 à 3 par ordre de priorité) :
c Sans logement ou hébergé
ou en logement temporaire
c Démolition
c Logement non décent, insalubre
ou dangereux ou local impropre
à l’habitation
c Logement repris ou mis en vente
par son propriétaire c Raisons de santé c Logement trop cher c Logement trop grand c Logement trop petit c Divorce / Séparation c Décohabitation c Futur mariage, concubinage,
c Problème d’environnement ou de
voisinage c Mutation professionnelle c Rapprochement des équipements
et services c Rapprochement de la famille c Accédant à la propriété
PACS c En procédure d’expulsion
c Violences familiales
c Handicap en difficulté
c Regroupement familial c Assistant(e) maternel(le)
ou familial(e)
Comment avez-vous connu notre résidence ?
c
c
c
c
Employeur École / Université
Annonce presse Supports commerciaux
(dépliants, affiches…) c
c
c
c
c
Internet Annuaire Bouche à oreille Mission Locales CLLAJ c
c
c
c
Centre de formation Travailleur social Collecteur 1 %
(Action logement) Mairie c
c
c
Préfecture
Association Autre
Logement recherché
Type de logement meublé souhaité :
c
Chambre c
Studio c
T2 c
T3 Les logements de type T2, et plus, sont très rares.
c
T4 c
T5 c
T6 et +
Autres caractéristiques nécessaires du logement souhaité :
c oui - Adapté au handicap c oui - Rez-de-chaussée
- Desservi par un ascenseur
(personnes à mobilité réduite) c oui c
non
non
c
non
c
- Parking - Garage c
c
oui oui c
c
non
non
Adoma dispose de logements dans plusieurs communes.
Dans quelle(s) commune(s) souhaiteriez-vous avoir un logement ?
Nom de la résidence (facultatif)
N°1
N°2
N°3
Redevance maximum acceptée :
.............................................................................................................................................................................................
www.idcommunes.com / Version novembre 2010
Nom de la (les) commune(s)
Conception :
Choix