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様式第１（第５条関係）
平成
年
月
日
生ごみ処理機モニター申込書
安城市長 様
安城市生ごみ処理機のモニターを希望しますので、安城市生ごみ処理機モニター制度実施要綱第
５条第１項の規定により下記のとおり申し込みます。
モニター対象要件確認のための住民基本台帳閲覧に同意します。
記
住
所
氏
名
安城市
印
○
申込者
連絡先
（
）
―
日中連絡先
（
）
―
□ パナソニック ＭＳ－Ｎ５３
ＭＳ－Ｎ５３
モニター希望機種
□ 日立
モニター希望期間
平成
年
月
（最大処理量
約２ｋｇ／１回）
ＥＣＯ－ＶＳ３０
ＥＣＯ－ＶＳ３０（最大処理量
３０
約３ｋｇ／１回）
日（
）～ 平成
年
月
日（
）
□ 以下の
以下の事項を
事項を遵守することを
遵守することを誓約
することを誓約します
誓約します。
します。
１．生ごみ処理機は、屋内に設置し、返却する際、次の使用者の支障
にならないよう、借受時と同じ状態で返却します。
２．善良な管理者の注意をもって、生ごみ処理機を維持管理します。
３．生ごみ処理機を生ごみの処理以外の目的に使用しません。
４．生ごみ処理機の形状を変えたり、改造したりしません。
５．生ごみ処理機を他に譲渡し、転貸し、又は担保に供しません。
６．貸出しを受けた生ごみ処理機が、当方の故意又は過失において紛
失、破損した場合の損害は、原則として当方の負担とします。
７．モニター終了後、市が実施するアンケート調査等に協力します。
誓約事項
１．運転免許証、
運転免許証、健康保険証、
健康保険証、住基カード
住基カード、
カード、パスポートその他
パスポートその他の申込者
が確認できる
確認できる書類
できる書類（
書類（提示）
提示）
２．申込者本人が
申込者本人が窓口に
窓口に来られない場合
られない場合は
場合は、併せて以下
せて以下の
以下の書類
必要書類等
ア 委任状（
委任状（提出）
提出）
イ 申込者が
申込者が確認できる
確認できる１
できる１と同様の
同様の書類の
書類の写し（提出）
提出）
ウ 受任者が
受任者が確認できる
確認できる１
できる１と同様の
同様の書類（
書類（提示）
提示）
※この申込書に記載の個人情報については、本事業の目的以外には使用しません。
以下安城市記入欄
受付
運転免許証・住基カード・健康保険証
パスポート・その他（
）
本人確認
（本人・委任状）
受取り確認
生ごみ処理機
号機 受領しました。
受取り者氏名
返却時チェックリスト
□ 処理機本体（処理容器・内ブタ・アース線）
□ 取扱説明書
□ アンケート用紙
様式第２（第５条関係）
平成
年
月
谷
学
日
生ごみ処理機モニター決定通知書
安城市長
（公
神
印
省
略）
下記のとおり、生ごみ処理機のモニターを決定します。
記
住 所
安城市
モニター申請者
氏 名
□
パナソニック
MS-N53
（最大処理量 約２ｋｇ／１回）
□
HITACHI
ECO-VS30 （最大処理量 約３ｋｇ／１回）
モニター希望機種
モニター期間
平成
年
月
日（
）～ 平成
年
月
日（ ）
誓約事項
１．生ごみ処理機は、屋内に設置し、返却する際、次の使用者の支障
にならないよう、借受時と同じ状態で返却します。
２．善良な管理者の注意をもって、生ごみ処理機を維持管理します。
３．生ごみ処理機を生ごみの処理以外の目的に使用しません。
４．生ごみ処理機の形状を変えたり、改造したりしません。
５．生ごみ処理機を他に譲渡し、転貸し、又は担保に供しません。
６．貸出しを受けた生ごみ処理機が、当方の故意又は過失において紛
失、破損した場合の損害は、原則として当方の負担とします。
７．モニター終了後、市が実施するアンケート調査等に協力します。
８．モニター対象要件確認のための住民基本台帳閲覧に同意します。
処理機の返却等
１． モニター期間終了日までに清掃事業所に直接返却してください。
２． 平日の午前８時３０分から午後５時の間に返却してください。
３． 返却時に記入したアンケートを提出してください。
４． 処理機モニター対象者の要件を欠いた場合はその時点で終了と
します。
問合せ先 ： 安城市環境部ごみ減量推進室（清掃事業所内） 電話７６－３０５３