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別紙１ 平成 北上市長 年 月 日 様 申請者（借受者） 住 所 氏 名 印 (自 署 の 場 合 は 押 印 省 略 可 ) 電話番号 省エネ啓発機器貸出申請書 省 エ ネ 啓 発 機 器 の 貸 し 出 し を 受 け た い の で 、北 上 市 省 エ ネ 啓 発 機 器 貸 出 取 扱 要 領 第６の規定により、次のとおり申請します。 なお、借り受けにあたっては、裏面の同意事項に同意します。 １ 機器名 簡易型電力表示器 ２ エコワット （１台） 借受期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで ※市記入欄 貸 出 機 器 NO 次のとおり決定してよろしいか 決裁日 □ 課 □ 貸出可 長 課長補佐 係 長 係 貸出不可 員 担 当 者 受付日 平成 年 月 日 同 １ 意 事 項 借 受 期 間 最 終 日 ま で に 速 や か に 省 エ ネ 啓 発 機 器（ 以 下「 機 器 」と い う 。） を返却します。 ２ 省 エ ネ 啓 発 機 器 貸 出 ア ン ケ ー ト 用 紙（ 別 紙 ２ ）を 機 器 返 却 時 に 提 出 し ま す。 ３ 機 器 の 使 用 に あ た っ て は 、取 扱 説 明 書 に 記 載 の 安 全 上 の 注 意 を 守 り ま す 。 ４ 故 意 又 は 重 大 な 過 失 に よ り 機 器 を 破 損 又 は 紛 失 し た 場 合 に は 、そ の 修 繕 等にかかる費用を負担します。 ５ 機 器 の 使 用 に よ り 事 故 等 が 発 生 し た 場 合 は 、借 受 者 の 責 任 に お い て 処 理 します。
