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茅野市省エネ啓発機器借用申込書 赤枠内の申込日、住 所又は所在地、氏名 又は名称、ふりが な、電話番号をご記 入ください 私は、下記の借用条件を遵守して省エネ啓発機器を借用します。 申込日 平成 24 住所又は所在地 茅野市塚原二丁目６番１号 ふりがな ○ ○ 年 ○ 月 1 日 ○ 茅野市役所 氏名又は名称 4 生活環境課 担当○ ○ ○ ○ (法人又は団体で申し込む場合は担当者氏名も記入) 電話番号 72 － 2101 借用条件 ・ご使用の際は必ず取扱説明書をよく読み、正しく使用してください。 ・電力料金等は目安であり、正確な値でない場合があります。 ・事故及びその他事故に類する事象に対する責任は、借用者が負いま す。 ・貸与した機器の管理責任は借用者が負います。改造、譲渡、転貸、 処分等はできません。 ・不正使用が発覚した場合は、速やかに返却していただきます。 ・破損又は紛失等した場合は、速やかに生活環境課に連絡してくださ い。なお、故意又は過失等の場合、弁償していただくことがありま す。 ・貸出期間は必ず守り、返却予定日までに生活環境課へ返却してくだ さい。 ・データ等の提供を求めた場合は、ご協力をお願いします。 貸出機器 エコワット NO． 返却予定日 平成 ワットアワーメーター NO． 年 月 日（貸出期間は３０日間です） 受付 番号 備考 課 長 係 長 担 当 確認者 返却確認 確認者 平成 年 月 日
