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maintenance et certification
Maint. & Cert.
Partage des pratiques exemplaires pour la gestion des risques des erreurs de maintenance ......................................... page 26
Les défis de la réparation et de la révision........................................................................................................................ page 29
Partage des pratiques exemplaires pour la gestion des risques des erreurs de maintenance
par Alan Hobbs, Ph. D., Australian Transport Safety Bureau (ATSB)
Pre-flight
Le texte suivant est tiré du document « An Overview of Human Factors in Aviation Maintenance », de l’Aviation Research
and Analysis Report — AR-2008-055, publié par l’ATSB et repris ci-après avec son autorisation. Le lien www.atsb.gov.au
donne accès à l’ensemble du rapport.
Organisation de l’aviation civile internationale, Manuel OACI de
gestion de la sécurité, 2e édition, doc. 9859, 2008.
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Nouvelles 2/2010
La réglementation et vous
Rapports du BST publiés récemment
Même
Dans les services de maintenance des entreprises de
Regs & yousi les erreurs de maintenance sont habituellement
commises par des techniciens, les enquêtes sur les
transport aérien, on reconnaît de plus en plus que la
accidents de maintenance des entreprises de transport
gestion des erreurs fait partie intégrante du système de
aérien révèlent également la présence de facteurs
gestion de la sécurité (SGS) d’une organisation. Un SGS
contributifs à l’échelle de l’organisation, comme les
est une méthode coordonnée de gestion de la sécurité
systèmes de formation et de qualification, la répartition
qui va au-delà de la conformité réglementaire. Selon
des ressources et les systèmes véhiculant la culture ou les
l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI),
valeurs
pour assurer l’efficacité d’un SGS, la direction doit
Not used de l’organisation. Par exemple, une infraction aux
règles en matière de maintenance, comme l’utilisation du
s’engager pleinement et porter une attention soutenue aux
mauvais outil, peut se produire parce que le bon outil n’est
préoccupations, de la culture d’entreprise à l’enquête sur
pas disponible, situation qui peut résulter des politiques
un événement en passant par la formation sur les facteurs
d’achat du matériel ou des contraintes financières. Une
humains1.
des raisons le plus souvent évoquées pour expliquer une
Les organismes de maintenance sont confrontés à un
infraction aux règles de maintenance est la contrainte
problème important : comment encourager la divulgation
de temps, qui peut à son tour être symptomatique
d’incidents de maintenance
de conditions
« Même
si
tous
les
intervenants
assurant
la
qui, autrement, ne seraient pas
organisationnelles, comme
sécurité aérienne doivent être prêts à assumer les signalés à la direction? Malgré
la planification, les effectifs
conséquences de leurs actes, une réponse punitive la quantité considérable de
et le calendrier de travail.
documents accompagnant
dans le cas d’erreurs involontaires est en fin de
les activités de maintenance,
Le fait de reconnaître
compte contreproductive. »
le travail quotidien des
les influences
spécialistes du domaine peut moins attirer l’attention de
organisationnelles comme source des erreurs de
la direction que le travail des pilotes ou des contrôleurs
maintenance est parfois interprété à tort comme tentative
de la circulation aérienne. Les pilotes doivent travailler
visant à exonérer les techniciens d’entretien de toute
sous la surveillance constante des enregistreurs de données
responsabilité à l’égard de leur travail, ou à blâmer la
de vol d’accès facile, des enregistreurs de la parole dans
direction plutôt que les travailleurs. Pourtant, dans la
le poste de pilotage et des enregistreurs des données de
même mesure où des résultats probants, tels que des
vol, et n’oublions pas qu’ils sont toujours sous la loupe
profits, la ponctualité et une clientèle satisfaite, reflètent
des passagers et du grand public. Le rendement des
le bon rendement de toute l’organisation, des résultats
contrôleurs de la circulation aérienne est minutieusement
négatifs, tels que des erreurs de maintenance, sont souvent
surveillé et, généralement, leurs erreurs sont
le produit de processus organisationnels.
immédiatement relevées par d’autres contrôleurs ou par
les pilotes. Par contre, si une procédure de maintenance
Même si les faits et gestes des techniciens révèlent
s’avère problématique pour un technicien d’entretien dans
habituellement des problèmes liés aux facteurs humains
un hangar éloigné au petit matin, l’organisation n’aura
en maintenance, ces derniers nécessitent généralement des
peut-être jamais connaissance du problème, à moins que
solutions au niveau des systèmes, comme nous le verrons
le technicien ne décide de le signaler. Une fois qu’une
dans les paragraphes suivants.
Rapports du BST publiés récemment
La réglementation et vous
Gestion des risques d’erreur de maintenance : systèmes
de gestion des erreurs
Accidents en bref
Accidents en bref
Influences organisationnelles sur les erreurs de
maintenance
Maintenance et certification
Maintenance et certification
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