Download demande de carte air france klm

DEMANDE DE CARTE AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD
Conditions préalables :
• justifier d’un revenu annuel brut de 30 000 euros minimum,
• être adhérent Flying Blue,
• ê tre majeur et disposer d’un compte bancaire en euro ou en Franc Pacifique,
domicilié en France (DOM-TOM inclus).
Votre offre de bienvenue* :
DEUX 1ÈRES ANNÉES
10 000 MILES(1)
OFFERTES (2)
(soit 165 € d’économie/an)
DE BIENVENUE REINITIALISER
SAUVEGARDER
832
F33
Mme
*, (1), (2) Voir conditions au dos.
IMPRIMER
X49324AG41
M.
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Mlle
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FRDM 14 0 1 12
UV5
INFORMATIONS TITULAIRE DE CARTE
Indiquez ci-dessous en lettres capitales votre prénom et votre nom de famille en entier, tels que vous
souhaitez les voir apparaître sur la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD
(Maximum 20 caractères, espaces compris)
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Française
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Êtes-vous votre propre employeur
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E-mail en lettres CAPITALES
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e (30 000 e minimum/an)
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Si vous êtes déjà Titulaire d’une Carte American Express, veuillez nous indiquer son numéro :
Autre
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Pays de naissance x
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Votre niveau de carte Flying Blue actuel
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Nombre de personnes à charge
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Numéro de carte Flying Blue actuel Propriétaire
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Si vous souhaitez recevoir des offres personnalisées par e-mail, vous informant de nos produits, services et offres
négociées pour vous auprès de nos partenaires, indiquez votre adresse électronique.
Êtes-vous
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Vos revenus bruts annuels personnels (30 caractères au maximum. Facultatif, voir la Convention relative à la Carte)
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(Une mesure de sécurité pour vous identifier lors d’un appel téléphonique).
Employeur (nom et adresse)
Adresse personnelle Européenne
Nom de jeune fille de votre mère
Prénom
Nom de naissance D’ MO
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Je garantis l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus. J’autorise American Express CarteFrance et ses représentants à obtenir de mon employeur ou de ma banque les renseignements
nécessaires dans le but d’empêcher la fraude et de vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses
méthodes statistiques pour évaluer ma capacité de dépenses lors de l’émission d’une Carte à mon
profit. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de l’intégralité de la Convention relative à la
Carte sur le site www.americanexpress.fr/airfrance_cg et je m’engage à m’y conformer ainsi qu’à
régler les Transactions dont je serai redevable par prélèvement sur mon compte bancaire.
Je reconnais en outre le droit discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la
présente demande sans indiquer les raisons de sa décision.
NT OU UN PROCHE
POUR VOTRE CONJOI
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Choisissez la période de prélèvement sur votre compte bancaire :
début de mois
milieu de mois
fin de mois
Je demande à bénéficier de la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD dont la
cotisation est gratuite les 2 premières années. À compter de la 3ème année la cotisation sera de
(3) Tarif en vigueur au 01/08/2015 sauf offre spéciale.
82,50 e (soit 9 845 XPF)(3) par an.
Signature indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
IRE Date
OBLIGATO
VOTRE CARTE SUPPLÉMENTAIRE GRATUITE
Je souhaite bénéficier d’une Carte Supplémentaire pour la personne de mon choix (conjoint, enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire est gratuite, sous réserve de la validité de la Carte principale, et permet
à son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère la Carte principale (à l’exception des bons de réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
au moyen de cette Carte Supplémentaire seront prélevées sur mon compte bancaire habituel et que les Miles cumulés au moyen de cette Carte Supplémentaire seront crédités sur mon compte Flying Blue.
M.
Mme
Mlle
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Adresse personnelle Ville
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Informations créancier
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Identifiant SEPA American Express FR 48 ZZZ 101869
Nom
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MANDAT DE PRÉLÈVEMENT RÉGULIER SEPA - Merci d’écrire en lettres capitales
Prénom
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Signature indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
Coordonnées du Titulaire du compte à débiter
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AMERICAN EXPRESS CARTE-FRANCE
4, RUE LOUIS BLÉRIOT
92561 RUEIL-MALMAISON CEDEX – FRANCE
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez American Express Carte-France à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
Express Carte-France. Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
suivant la date de débit de votre compte.
Agence bancaire / Compte à débiter
Nom de l’agence bancaire
Adresse x
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(4) Données disponibles sur le relevé d’identité bancaire.
Signature et date indispensables du Titulaire du compte bancaire à débiter
IRE
OBLIGATO Date
DDCPF
2
MODE D’EMPLOI
Pour nous permettre de traiter votre dossier dans les meilleurs délais, il vous suffit de :
DEMANDE DE CARTE AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD
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os informations Titulaire de Carte
et professionnelles
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DEUX 1ÈRES ANNÉES
(2)
OFFERTES
(soit 165 € d’économie)
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(30 caractères au maximum. Facultatif, voir lax Convention
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Choisissez la période de prélèvement sur votre compte bancaire :
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(4) Données disponibles sur le relevé d’identité bancaire.
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propre employeur
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Si vous souhaitez recevoir des offres personnalisées
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xpar x e-mail,
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x vous
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négociées pour vous auprès de nos partenaires, indiquez votre adresse électronique.
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Européenne
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x D49229AG42
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Européenne
Vos revenus bruts annuels personnels
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(Une mesure de sécurité pour vous identifier lors d’un appel téléphonique).
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Si vous êtes déjà Titulaire d’une Carte American Express, veuillez nous indiquer son numéro :
Oui
Êtes-vous votre propre employeur
xTél. professionnel
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Ancienneté professionnelle
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ans sur votre compte bancaire :
Choisissez
la période de prélèvement
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Vos revenus bruts annuels personnels
Département de naissance
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*, (1), (2) Voir conditions au dos.
Jean-Pierre
xx
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Ancienneté professionnelle
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832
UVX
INFORMATIONS Activité
TITULAIRE
DE CARTE
de l’employeur
x
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P26
x
Mlle
Indiquez
votre prénom et votre nom de famille en entier, tels que vous
x ci-dessous
x
x en
x lettres
x capitales
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souhaitez les voir apparaître sur la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD
(Maximum 20 caractères, espaces compris)
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Nom
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fin de mois
€ (30 000 € minimum/an)
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Je demande
à bénéficier
GOLD dont la
Banque personnelle
(nom) dex lax Carte
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x AIR
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x FRANCE
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x
x KLM
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x – AMERICAN
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x EXPRESS
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cotisation est gratuite les 2 premières années. À compter de la 3ème année la cotisation sera de
(3) Tarif en vigueur au 01/08/2015 sauf offre spéciale.
82,50Ancienneté
€ (soit bancaire
9 845 XPF)(3) parx an.ans
??????????
Numéro de carte Flying Blue actuel
Signature
indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
RE
OBLIGATOI Date
Votre niveau de carte Flying Blue actuel
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Si vous êtes déjà Titulaire d’une Carte American Express, veuillez nous indiquer son numéro :
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VOTRE CARTE SUPPLÉMENTAIRE
GRATUITE
Choisissez la période de prélèvement sur votre compte bancaire :
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France et ses représentants à obtenir de mon employeur ou de ma banque les renseignements
cotisation est gratuite les 2 premières années. À compter de la 3ème année la cotisation sera de
(3)
nécessaires dans le but d’empêcher la fraude et de vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses
(3) Tarif en vigueur au 01/08/2015 sauf offre spéciale.
Mlle statistiques pour évaluer ma capacité de dépenses lors de l’émission d’une Carte à mon 82,50 € (soit 9 845 XPF) par an.
méthodes
profit. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de l’intégralité de la Convention relative à la
Signature indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
Carte sur support papier ayant pour référence FR/AF/0315 et je m’engage à m’y conformer ainsi
Adresse
qu’à
bancaire.
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x régler
x lesx Transactions
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x dont
x jex seraix redevable
x
x par x prélèvement
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x surx monx compte
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Je reconnais en outre le droit discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la
Date
(Si différente du Titulaire principal)
présente demande sans indiquer les raisons de sa décision.
IRE
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Nom de naissance
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Date de naissance
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Informations
créancier
Signature indispensable du Titulaire de la Carte
AIR FRANCE KLM - AMERICAN
EXPRESS GOLD principale
IREExpress
Identifiant
American
GATO
Date FR 48 ZZZ 101869
OBLISEPA
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92561 RUEIL-MALMAISON CEDEX – FRANCE
Identifiant SEPA American Express FR 48 ZZZ 101869
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez American Express Carte-France à envoyer des instructions à votre
EXPRESS CARTE-FRANCE
banque pour débiter votre compte, etAMERICAN
votre banque
à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
RUE LOUIS BLÉRIOT
Express Carte-France. Vous bénéficiez d’un4,droit
à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la
CEDEX – FRANCE
convention que vous avez passée92561
avecRUEIL-MALMAISON
elle. Toute demande
de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez American Express Carte-France à envoyer des instructions à votre
suivant
la date
débit
decompte,
votre etcompte.
banque
pourde
débiter
votre
votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
x
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Express Carte-France. Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la
suivant la date de débit de votre compte.
Agence bancaireRéférence
/ Compte
BICà(4)débiter
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Code postal
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convention
vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
Agence bancaire / Compte
à que
débiter
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Code postal
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x postal
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Ville
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AMERICAN EXPRESS CARTE-FRANCE
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT RÉGULIER SEPA - Merci d’écrire en lettres capitales
4, RUE LOUIS BLÉRIOT
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x dux Titulaire
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x dux compte
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x à débiter
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Informations créancier
Coordonnées
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Adresse personnelle
Nom de l’agence bancaire
Adresse
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OBLIGATOIRE
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Lien de parenté
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Adresse personnelle
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x RÉGULIER
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x SEPA
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MANDAT
-Ville
Merci d’écrire en lettres capitales
Coordonnées du Titulaire du compte à débiter
Prénom
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OBLIGATO
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x
VOTRE CARTE SUPPLÉMENTAIRE
GRATUITE
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x
Je souhaite
enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire est gratuite, sous réserve de la validité de la Carte principale, et permet
x
x bénéficier
x
x d’unex Carte
x Supplémentaire
x
x
x pour
x la personne
x
x dex monx choixx (conjoint,
x
à son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère la Carte principale (à l’exception des bons de Ville
réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
x aux moyen
x dex cettex Cartex Supplémentaire
x
x
x seront
x crédités
x
x sur mon
x compte
x
x Flying
x Blue.
x
au moyen de cette Carte Supplémentaire seront prélevées sur mon compte bancaire habituel et que les Miles xcumulés
x
Française
Prénom
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(4) Données disponibles sur le relevé d’identité bancaire.
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x préalables
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Conditions
:x
• justifier d’un revenu annuel brut de 30 000 euros minimum,
Oui
Non
Êtes-vous votre propre
employeur
• être adhérent
Flying Blue,
• être majeur et disposer d’un compte bancaire en euro ou en Franc Pacifique,
Tél. professionnel domicilié en
x France
x (DOM-TOM
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x inclus).
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(2)
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Autre
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OFFERTES
(1)
DE
Code postal(soit 165 x€ d’économie)
x BIENVENUE
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Européenne
Nom de jeune fille de votre mère
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(Une mesure de sécurité pour vous identifier lors d’un appel téléphonique).
DEMANDE DE CARTE AIR FRANCEVilleKLM - AMERICAN EXPRESS GOLD
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FRDM 140119
Française
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Informations créancier
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Date de naissance
IRE Date RE
OBLIGATO
IGATOI
Date
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Je souhaite bénéficier d’une
Supplémentaire
pour
lax personne
dex mon
choix
(conjoint,
enfant
majeur,
parent).
LadeCarte
est gratuite,
début
mois Supplémentaire
milieu de mois
fin desous
moisréserve de la validité de la Carte principale, et permet
PaysCarte
de naissance
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à son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère la Carte principale (à l’exception des bons de réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
au moyen de cette Carte Supplémentaire
seront
prélevées surdonnés
mon ci-dessus.
compte J’autorise
bancaireAmerican
habituel
et que
les Miles
cumulésàau
moyende
delacette
Supplémentaire
seront
crédités
surdont
mon
Je demande
bénéficier
CarteCarte
AIR FRANCE
KLM – AMERICAN
EXPRESS
GOLD
la compte Flying Blue.
Je garantis l’exactitude
des renseignements
Express
Carte-
Identifiant SEPA American Express FR 48 ZZZ 101869
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Adresse personnelle
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Propriétaire
M.
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AMERICAN EXPRESS CARTE-FRANCE
4, RUE
LOUISAmerican
BLÉRIOT Express
Identifiant
SEPA
92561 RUEIL-MALMAISON CEDEX – FRANCE
EXPRESS
CARTE-FRANCE
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisezAMERICAN
American Express
Carte-France
à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter
votre LOUIS
compte conformément
4, RUE
BLÉRIOT aux instructions d’American
Express Carte-France. Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. Toute
de remboursement doit
être présentée
dans les 8 semaines
92561demande
RUEIL-MALMAISON
CEDEX
– FRANCE
suivant la date de débit de votre compte.
x
x
x
x
x
x
POUR VOTRE CONJOINTà
x
x
x
x
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez American Express Carte-France à envoyer des instructions à votre
Agence bancaire banque
/ Compte
débiter
pouràdébiter
votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
x
x
x
Express Carte-France.
Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la
Référence BIC(4)
(4) Données disponibles sur le relevé d’identité bancaire.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
convention
que vousx avez
passée
avecx elle.
Toute
demande
de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
(4) F R
suivant
date de débit de votre compte.
IBANla
x
x
x
x
x
x
Signature indispensable
indispensable du Titulaire
de la Carte
FRANCEAIR
KLMFRANCE
- AMERICAN
EXPRESS
GOLD principale
Signature
du Titulaire
de AIR
la Carte
KLM
- AMERICAN
EXPRESS GOLD principale
x
x
x
x
E-mail en lettres CAPITALES
Je garantis l’exactitude des renseignements
J’autorise
(30 caractères au maximum. donnés
Facultatif, voirci-dessus.
la Convention relative
à la Carte) American Express CarteFrance et ses représentants à obtenir de mon employeur ou de ma banque les renseignements
nécessaires dans le but d’empêcher la fraude et de vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses
méthodes statistiques pour Siévaluer
ma recevoir
capacité
de personnalisées
dépenses par
lors
devous
l’émission
Carte
à mon
vous souhaitez
des offres
e-mail,
informant ded’une
nos produits,
services
et offres
négociées
pour vous
auprès de nos partenaires,
indiquez votre de
adresse
profit. Je reconnais avoir reçu
et pris
connaissance
de l’intégralité
la électronique.
Convention relative à la
Carte sur support papier ayant pour référence FR/AF/0315 et je m’engage à m’y conformer ainsi
Nombre
personnes
à chargepar prélèvement
x
qu’à régler les Transactions dont
jedeserai
redevable
sur mon compte bancaire.
Je reconnais en outre le droit
discrétionnaire
à American Express de ne Autre
pas donner suite à la
Propriétaire
Êtes-vous
présente demande sans indiquer
les raisons de
sa décision. Locataire
SEPA - Merci d’écrire en lettres
capitales
Informations
créancier
x
x
x
x
x
x
Nationalité
Code postal
x
Code postal
x
x
Pays de naissance
Signature et date indispensables du Titulaire du compte bancaire à débiter
Agence bancaire
x
x
x /x Compte à débiter
x
x
x
x
x
x
Code postal
x
Code postal
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
Code
x postal
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Code postal
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Adresse
x
x
x
x
x
(Si différente du Titulaire principal)
x
à
x
x MANDAT
x
x DEx PRÉLÈVEMENT
x
x
x RÉGULIER
x
SEPA - Merci d’écrire en lettres capitales
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
Ville
Nom de l’agence bancaire
x
x
x
x
x
xAdresse
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
Nom de naissance
Nombre de personnes à charge
x
OBLIGATOI
Autre
Autre
x
x
x
x
x
MANDAT
DEduPRÉLÈVEMENT
Coordonnées
du Titulaire
compte à débiterRÉGULIER
x
x
Nom de l’agence bancaire
x
x
x
x
x
Adresse personnelle
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Êtes-vous
Je souhaite bénéficier d’une Carte Supplémentaire pour la personne de mon choix (conjoint, enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire est gratuite, sous réserve de la validité de la Carte principale, et permet
àMlle
son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère la Carte principale (à l’exception des bons de réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
au moyen de cette Carte Supplémentaire seront prélevées sur mon compte bancaire habituel et que les Miles cumulés au moyen de cette Carte Supplémentaire seront crédités sur mon compte Flying Blue.
Mme
Prénom
x
Si vous souhaitez recevoir des offres personnalisées par e-mail, vous informant de nos produits, services et offres
SPECIMEN
négociées pour vous auprès de nosNom
partenaires,
indiquez votre adresse électronique.
x
xx
x
x
x
Prénom
x
x
Si vous êtes déjà Titulaire d’une Carte American Express, veuillez nous indiquer son numéro :
Autre
C
Date de naissance
xx
x
x
x
Employeur (nom et adresse)
x
x
x
fin
mois
x de
x
x
x
x
x
(30 caractères au maximum. Facultatif, voir la Convention relative à la Carte)
xx
x
xx
??????????
de mois
x
x
x
Tél. portable
x
x
x
E-mail en lettres CAPITALES
x
xx
Choisissez
période
de prélèvement
sur votre compte bancaire :
??????????
Numéro delacarte
Flying Blue
actuel
x
x
Jean-Pierre
SPECIMEN
x
Ville
x
x
x
x
x
832
UVX
INFORMATIONS TITULAIRE DE CARTE
Mlle
x
Adresse personnelle
x
€ (30 000 € minimum/an)
x
xx
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
Tél. domicile
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Nom de naissance
x
ans
x
x
x
x
Nom
Non
Code postal
x
x
x
x
x
Non
x
Numéro de carte Flying Blue actuel
x
x
xx
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
Code postal
x
Autre
x
x
x
x
x
Oui
ans
x
x
x
x
x
x
x
x
*, (1), (2) Voir conditions au dos.
x
FRDM 140119
x
x
x
x
x
x
Oui
ans
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
Vos revenus
bruts annuels
personnels
€ (30
000 € minimum/an)
x American
x
x
x
x Express,
x
Si vous
êtes déjà
Titulaire
d’une Carte
veuillez
nous indiquer son numéro :
Département de naissance
x
x
Autre
x
x
(30 caractères au maximum. Facultatif, voir la Convention relative à la Carte)
vous souhaitez recevoir des offres personnalisées par e-mail, vous informant de nos produits, services et offres
xSinégociées
x pour
x vous
x auprès
x de x nos partenaires,
x
x indiquez
x
x votrex adresse
x électronique.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x x x xx x x x
(Une mesure de sécurité pour vous identifier lors d’un appel téléphonique).
Employeur
(nom et adresse)
Activité
de l’employeur
Vos revenus bruts annuels personnels
x
x
x
x
Européenne
de jeune fille de votre mère
Tél.Nom
professionnel
x
x
Ancienneté
Profession professionnelle
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Française
Nationalité
x
Adresse
Signature et date indispensables du Titulaire du compte bancaire à débiter
x
x
x
KLM – AMERICAN
postal EXPRESS
xsouhaitez
x les
x voirx apparaître
x
x sur lax Cartex AIRx FRANCE Code
x GOLD
x
x
(Maximum 20 caractères, espaces compris)
x
x
Lien de parenté
(4)
IBAN(4)
x
x
x
Coordonnées
du
Prénom
x
x Titulaire
x
x
x
x dux compte
x
x
x
x à débiter
x
x
x
x
AMERICAN EXPRESS CARTE-FRANCE
4, RUE LOUIS BLÉRIOT
92561
RUEIL-MALMAISON
– sur
FRANCE
Référence BIC
(4) DonnéesCEDEX
disponibles
le relevé d’identité bancaire.
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
En signant
ce formulaire de mandat, vous autorisez American Express Carte-France à envoyer des instructions à votre
IBAN F R
banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
Signature et date
indispensables
Titulaire
bancaire à débiter
Express Carte-France.
Vous
bénéficiezdud’un
droitduàcompte
remboursement
par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous avez passée avec elle. Toute demande
de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
IRE
suivant la date de débit de votre compte.
OBLIGATO Date
Référence BIC(4)
x
x
x
Mlle
x
Prénom
Agence bancaire / Compte à débiter
Nom de l’agence bancaire
x
x
Nationalité
RE
OBLIGATOI
(4)
x
xx
x
x
AMERICAN EXPRESS CARTE-FRANCE
92561 RUEIL-MALMAISON CEDEX – FRANCE
Informations
créancier
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez
American Express Carte-France
à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’American
Express Carte-France. Vous bénéficiez
d’un droit à remboursement
par votre
banque selon les conditions décrites dans la
Identifiant
SEPA American
Express
convention que vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines
suivant la date de débit de votre compte.
x
x
x
domicilié en France (DOM-TOM inclus).
x
Date
OBLI est gratuite, sous
présente
sans indiquer
les raisons
de sa décision.
Je souhaite bénéficier d’une
Cartedemande
Supplémentaire
pour
la personne
de mon choix (conjoint, enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire
réserve de la validité de la Carte principale, et permet
à son Titulaire d’accéder à tous les avantages que confère
Carte principale (à l’exception des bons de réduction, du bonus de bienvenue et du cumul de Miles à titre personnel). J’ai bien noté que les dépenses réglées
UNlaPROCHE
VOTRE
CARTE
SUPPLÉMENTAIRE
GRATUITE
au moyen de cette CartePOUR
Supplémentaire
seront OU
prélevées sur mon compte bancaire
habituel
et que
les Miles cumulés
au moyen de cette Carte Supplémentaire seront crédités sur mon compte Flying Blue.
VOTRE CONJOINT
Identifiant SEPA American Express FR 48 ZZZ 101869 Date
x
x
x
x
Nom
x
x
x
Mme
x
x • être xmajeurx et disposer
x
xd’un compte
x
x bancaire
x en euro
x oux en Franc
x Pacifi
x que,x
x
RE
x
x
x
x
• être adhérent Flying Blue,
x
méthodes statistiques pour évaluer ma capacité de dépenses lors de l’émission d’une Carte à mon
Agence bancaire / Compte à débiter
x
x
x
x
x
xx
x
x
x
Code postal
x
x
x
Êtes-vous
Code
postal
x
x indispensable
x
x dux Titulaire
x dex la Carte
x AIR
x FRANCE
x KLM
x - AMERICAN
x
x EXPRESS
x
Signature
GOLD
principale
Informations créancier
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
x
Code postal
x
xx
x
x
x
Code postal
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
M.
x
x
x D’E xMOD x
au MPL E
do O
x
x s Ix
x
x
profit. Je reconnais
avoir reçu et pris connaissance de l’intégralité de la Convention relative à la
Signature indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
PROCHE
UNsupport
OUrégler
Carte
sur
papier ayant pour référence FR/AF/0315
et je m’engage
à m’y conformer
ainsi
VOTRE
CARTE
SUPPLÉMENTAIRE
GRATUITE
les Transactions dont je serai redevable par prélèvement sur mon compte bancaire.
POUR VOTRE CONJOINTqu’à
Je reconnais en outre le droit discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la
GATOIRE
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT RÉGULIER SEPA
- Merci
d’écrire endu
lettres
capitales
Signature
indispensable
Titulaire
de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
x
x
xx
x
x
x
x
x
xx
x
xx
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Adresse
Autre
xx
x
x
xx
x
Nom de l’agence bancaire
Adresse
x
x
x
x
x
x
x
(2)
OFFERTES
(soit 165 € d’économie)
x
x
x
Prénom
x
Je demande à bénéficier de la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD dont la
Je garantis l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus. J’autorise American Express CarteDépartement
naissance
de naissance
France et ses représentantsDate
à obtenir
de mon
les de
renseignements
x
x est
x gratuite
x
x les
x 2x premières
x
x
xannées.
x
x À compter de la 3ème année la cotisation sera de
cotisation
x employeur
x
x
x
x ou de ma banque
x
x
nécessaires dans le but d’empêcher la fraude et de vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses
(3) Tarif en vigueur au 01/08/2015 sauf offre spéciale.
82,50
€ (soit 9 845 XPF)(3) par an.
Choisissez la période de prélèvement sur votre compte bancaire :
x ma
x
xcapacité
x
x
x
x dépenses
x
x
x lors
x de
x l’émission
x
x
x
x d’une
x
x Carte
x
x à mon
x
x
x
méthodes statistiques pourà évaluer
de
profit. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de l’intégralité de la Convention relative à la
Signature
indispensable
du
Titulaire
de la Carte
AIRmois
FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
début de
mois
milieu
de mois
fin de
Pays depour
naissance
x
x
x
x
x et
x je
x m’engage
x
x
x
x à m’y
x
x conformer
x
x
x
xainsi
x
x
Carte sur support papier ayant
référence
FR/AF/0315
qu’à régler les Transactions dont je serai redevable par prélèvement sur mon compte bancaire.
demande à bénéficier de la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD dont la
Je garantis
l’exactitude desà renseignements
donnés ci-dessus.
American
Express
Je reconnais en outre le droit
discrétionnaire
American Express
de ne J’autorise
pas donner
suite
à laCarte- Je
Date
France et ses représentants à obtenir de mon employeur ou de ma banque les renseignements
cotisation est gratuite les 2 premières années. À compter de la 3ème année
la cotisation sera de
présente demande sans indiquer
les raisons
de d’empêcher
sa décision.
nécessaires
dans le but
la fraude et de vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses
(3) Tarif en vigueur au 01/08/2015 sauf offre spéciale.
82,50 € (soit 9 845 XPF)(3) par an.
fin de mois
MANDAT
- Merci d’écrire en lettres4,capitales
RUE LOUIS BLÉRIOT
x
x
x
x DE
x
x PRÉLÈVEMENT
x
x
x
x
x
x RÉGULIER
x
x
x
x SEPA
x
Adresse personnelle
x
x du
x compte
x
x
x
x à x débiter
x
x
x
Coordonnées
du Titulaire
x
x
Coordonnées du Titulaire du compte à débiter
Lien de parenté
Ville
x
xx
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
Européenne
x
x
x
xx
x
x
x
x
x
x
Date de naissance
DDCPF
x
x
x
x
x
x
x
D49229AG42
x
x
x
x
x
x
x
DDCPF
Mme
x
x
x
x
Pays de naissance
Je souhaite bénéficier d’une Carte
pour
la personne
de mon
choix
(conjoint,
enfant
majeur,
parent).
La Carte
Supplémentaire
estMiles
gratuite,
sous réserve
laque
validité
de la Carte
à sonSupplémentaire
Titulaire d’accéder à tous
les avantages
que confère
la Carte
principale
(à l’exception
des bons
de réduction,
du bonus
de bienvenue
et du cumul de
à titre personnel).
J’ai biende
noté
les dépenses
réglées principale, et permet
au moyen
de cette
Carte
Supplémentaire
prélevées
mon compte
bancaire
et que lesdu
Miles
cumulés
moyen de cette
Carte
Supplémentaire
sur monJ’ai
compte
à son Titulaire d’accéder à tous les
avantages
que
confère
la Carteseront
principale
(à sur
l’exception
des
bonshabituel
de réduction,
bonus
deaubienvenue
et du
cumul
de Milesseront
à titrecrédités
personnel).
bienFlying
notéBlue.
que les dépenses réglées
au moyen de cette Carte Supplémentaire
seront prélevées
sur mon compte bancaire habituel et que les Miles cumulés au moyen de cette Carte Supplémentaire seront crédités sur mon compte Flying Blue.
M.
Mme
Mlle
x
x
x
x
Conditions préalables :
Employeur (nom •et
adresse)
x brutx de 30x 000 euros
x minimum,
x
x
x
justifier d’un revenu annuel
DEUX 1ÈRES ANNÉES
6 000 MILES
Autre
x
x
x
x
OU UN PROCHE
VOTRE SUPPLÉMENTAIRE
CARTE SUPPLÉMENTAIREGRATUITE
GRATUITE
VOTRE CARTE
CONJOINT OU UN PROCHE
POUR VOTRE CONJOINTPOURJe VOTRE
souhaite bénéficier d’une Carte Supplémentaire pour la personne de mon choix (conjoint, enfant majeur, parent). La Carte Supplémentaire est gratuite, sous réserve de la validité de la Carte principale, et permet
M.
x
à
RE
OBLIGATOI
Prénom
x
Êtes-vous
x
x
Je demande
à bénéficiermilieu
de lade Carte
AIRfinFRANCE
KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD dont la
Je garantis l’exactitude des renseignements
donnés ci-dessus. J’autorise American Express Cartedébut de mois
mois
de mois
de naissance
x
x
x
x oux dex ma
x banque
x
x
x les
x renseignements
x
x
x
x
x
x
x
France et ses représentants Pays
à obtenir
de mon x employeur
cotisation est gratuite les 2 premières années. À compter de la 3ème année la cotisation sera de
nécessaires dans le but d’empêcher
la fraude et de vérifier ma solvabilité et à utiliser diverses
(3) EXPRESS
Tarif en vigueur
01/08/2015
sauf offre spéciale.
82,50Je€demande
(soit 9 à845
XPF)(3)depar
an. AIR FRANCE KLM – AMERICAN
bénéficier
la Carte
GOLD au
dont
la
Je garantis l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus. J’autorise American Express Carteméthodes statistiques pour évaluer
ma
de àdépenses
l’émission
Carte
mon
France et
sescapacité
représentants
obtenir de lors
mon de
employeur
ou de d’une
ma banque
les à
renseignements
cotisation est gratuite les 2 premières années. À compter de la 3ème année la cotisation sera de
profit. Je reconnais avoir reçunécessaires
et pris connaissance
de l’intégralité
la Convention
relative
à ladiverses Signature
dans le but d’empêcher
la fraude et de
de vérifier
ma solvabilité
et à utiliser
(3) Tarif en vigueur
sauf offre
spéciale. GOLD principale
82,50 € (soit
9 845 XPF)(3)du
parTitulaire
an.
indispensable
de la Carte AIR FRANCE
KLMau- 01/08/2015
AMERICAN
EXPRESS
méthodes
évaluer ma capacité
de dépensesàlors
de conformer
l’émission d’uneainsi
Carte à mon
Carte sur support papier ayant
pour statistiques
référencepour
FR/AF/0315
et je m’engage
m’y
profit. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de l’intégralité de la Convention relative à la
Signature indispensable du Titulaire de la Carte AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD principale
qu’à régler les Transactions dont
serai
redevable
parpour
prélèvement
sur mon
Cartejesur
support
papier ayant
référence FR/AF/0315
et compte
je m’engagebancaire.
à m’y conformer ainsi
Je reconnais en outre le droitqu’àdiscrétionnaire
à American
deprélèvement
ne pas donner
suite àbancaire.
la
régler les Transactions
dont je serai Express
redevable par
sur mon compte
Date
IRE
Je reconnais
en outre
discrétionnaire à American Express de ne pas donner suite à la
présente demande sans indiquer
les raisons
de lesadroit
décision.
OBLIGATO Date
présente demande sans indiquer les raisons de sa décision.
Nom
x
x
x
x EXPRESS
x
x
x
xGOLD
x
x
x
x
x
x DE
x CARTE
x
DEMANDE
AIR FRANCEProfession
KLM - AMERICAN
x
Nombre de personnes à charge
x
Tél. domicile
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
??????????
€ (30 000 € minimum/an)
x
x
x
x
??????????
x niveau
x de cartex Flying
x Blue
x actuel
x
Votre
x
DE BIENVENUE (1)
x
x
x
Européenne
x
x
x
x
x
(Une mesure de sécurité pour vous identifier lors d’un appel téléphonique).
P26
Mme
x
Nom de jeune fille de votre mère
Votre offre de bienvenue* :
Nom
Si vous êtes
déjà Titulaire
Carte American
nous
indiquer son
Choisissez
la période
de d’une
prélèvement
sur Express,
votre veuillez
compte
bancaire
: numéro :
x
Département de naissance
x
x
x
x
x
Ville
ans
x
Numéro de carte Flying Blue actuel
Département de naissance
x
Nombre de personnes à charge
x
M.
Indiquez ci-dessous en lettres capitales votre prénom et votre nom de famille en entier, tels que vous
souhaitez les voir apparaître sur la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD
(Maximum 20 caractères, espaces compris)
FRDM 140119
Française
Nationalité
Indiquez ci-dessous en lettres capitales votre prénom et votre nom de famille en entier, tels que vous
Ancienneté bancaire
x
x
(30 caractères au maximum. Facultatif,Adresse
voir la Convention
personnelle relative
x àx la Carte)
x
x
ans
x
Numéro
de carte Flying Blue actuel
Vos revenus bruts annuels personnels
personnelle
(nom)
VotreBanque
niveau
de carte
Flying Blue
x
x actuel
x
x
négociées pour vous auprès de nos partenaires, indiquez votre adresse électronique.
Date de naissance
x
Tél. domicile
x
ans
Si vous êtes déjà Titulaire d’une
Carte
American Express, veuillez nous indiquer son numéro :
Propriétaire
Locataire
Autre
Si vous souhaitez recevoir des offres personnalisées par e-mail, vous informant de nos produits, services et offres
Êtes-vous
x
Tél. portable
x
x
x
x
x
x
x
Nom de naissance
E-mail en lettres CAPITALES
x
x
x
x
Ville
x
x
x
B
x
x
x
x
x
x
x
€ (30 000 € minimum/an)
x
Mlle
Jean-Pierre
SPECIMEN
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Code postal
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Oui
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Ancienneté professionnelle
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x au dos.
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*,x (1), (2)x Voir conditions
x FRDM
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Oui
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xx
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Nombre de personnes à charge
(30 caractères
x au maximum. Facultatif, voir la Convention relative à la Carte)
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(Une mesure de sécurité pour vous identifier lors d’un appel téléphonique).
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Activité xde x l’employeur
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Êtes-vous votre propre employeur
Ville
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D’E MO
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au MPLDE
do O
s I
x
Européenne
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domicile
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x vous
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x informant
x
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x de nos
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Si vous souhaitez recevoir des offresTél.
personnalisées
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Tél. portable
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E-mail en lettres CAPITALES
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Ville Nom xde jeune
x fille
x dex votrex mèrex
Profession
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Ancienneté
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x professionnelle
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Nationalité
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Adresse personnelle
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à
C V
otre mandat de prélèvement
dûment complété
Employeur (nom et adresse)
x
Tél. domicile
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M.
D49229AG42
*, (1), (2) Voir conditions au dos.
832
UVX
INFORMATIONS TITULAIRE DE CARTE
Indiquez ci-dessous en lettres capitales votre prénom et votre nom de famille en entier, tels que vous
souhaitez les voir apparaître sur la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD
(Maximum 20 caractères, espaces compris)
Autre
• justifier d’un revenu annuel brut de 30 000 euros minimum,
• être
Flying
x adhérent
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x Blue,
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• être majeur et disposer d’un compte bancaire en euro ou en Franc Pacifique,
domicilié en France (DOM-TOM inclus).
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x UVX
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832 x
INFORMATIONS TITULAIRE DE CARTE
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Indiquez ci-dessous en lettres capitales votre prénom et votre nom de famille en entier, tels que vous
x
x les voir
x apparaître
x
x surx la Carte
x AIR
x FRANCE
x
x KLM –x AMERICAN
x
x EXPRESS
x
xGOLDx
x
souhaitez
(Maximum 20 caractères, espaces compris)
x
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x
(Une mesure de sécuritéConditions
pour vouspréalables
identifier: lors d’un appel téléphonique).
DE BIENVENUE
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Votre offre de bienvenue* :
D49229AG42
x
Européenne
de jeune
fille de votre mère
DEMANDE DE CARTE AIR FRANCENomKLM
- AMERICAN
EXPRESS
x
x GOLD
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Jean-Pierre
SPECIMEN
Prénom
FRDM 140119
Française
Nationalité
Indiquez ci-dessous en lettres capitales votre prénom et votre nom de famille en entier, tels que vous
souhaitez les voir apparaître sur la Carte AIR FRANCE KLM – AMERICAN EXPRESS GOLD
(Maximum 20 caractères, espaces compris)
Adresse personnelle
B S
i vous en faites la demande
les informations de la Carte
Supplémentaire
832
UVX
INFORMATIONS TITULAIRE DE CARTE
(2)
OFFERTES
(soit 165 € d’économie)
P26
*, (1), (2) Voir conditions au dos.
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F R
BIC
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IBANRéférence
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DDCPF
Tous les champs sont obligatoires,
sauf indication contraire
P26
DEUX 1ÈRES ANNÉES
6 000 MILES
DE BIENVENUE (1)
D49229AG42
*, (1), (2) Voir conditions au dos.
DDCPF
(2)
OFFERTES
(soit 165 € d’économie)
D49229AG42
D’E MO
au MP DE
do LO
s I
Conditions préalables :
• justifier d’un revenu annuel brut de 30 000 euros minimum,
• être adhérent Flying Blue,
• être majeur et disposer d’un compte bancaire en euro ou en Franc Pacifique,
domicilié en France (DOM-TOM inclus).
DEUX 1ÈRES ANNÉES
6 000 MILES
DE BIENVENUE (1)
DDCPF
DEMANDE DE CARTE AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD
Votre offre de bienvenue* :
(2)
OFFERTES
(soit 165 € d’économie)
DE BIENVENUE
DDCPF
COMPLÉTER, SIGNER ET DATER LES ZONES INDIQUÉES
1
DEUX 1ÈRES ANNÉES
6 000 MILES(1)
D’E MO
au MP DE
do LO
s I
Conditions préalables :
• justifier d’un revenu annuel brut de 30 000 euros minimum,
• être adhérent Flying Blue,
• être majeur et disposer d’un compte bancaire en euro ou en Franc Pacifique,
domicilié en France (DOM-TOM inclus).
D’E MO
au MP DE
do LO
s I
Conditions préalables :
• justifier d’un revenu annuel brut de 30 000 euros minimum,
• être adhérent Flying Blue,
• être majeur et disposer d’un compte bancaire en euro ou en Franc Pacifique,
domicilié en France (DOM-TOM inclus).
Votre offre de bienvenue* :
DEMANDE DE CARTE AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS GOLD
Votre offre de bienvenue* :
(4) Données disponibles sur le relevé d’identité bancaire.
(4) Données disponibles sur le relevé d’identité bancaire.
IBAN F R
Signature et date indispensables du Titulaire du compte bancaire à débiter
(4)
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Signature et date indispensables du Titulaire du compte bancaire à débiter
RE Date
IRETOI
GATO
Date
IGA
OBLI
OBL
Signature et date indispensables du Titulaire du compte bancaire à débiter
RE Date
OBLIGATOI
RE Date
OBLIGATOI
Tout élément non complété ou non signé retardera l’étude de votre dossier
JOINDRE LES JUSTIFICATIFS DEMANDÉS
2
1
2
RIB
Banque
Indicatif
Numéro du compte
Clé RIB
Domiciliation
95002
22568
0000095178C
22
XN PARIS (02195)
3
FACTURE D’ÉLECTRICITÉ
M Eric Mathieu
26, rue dicy
75 008 Paris
Im vel eugiat
60,59
quamconsent ipit nummole17,52
nummole nissi
IDENTIFICATION INTERNATIONALE :
luptat lutat, quatio del0,62
IBAN
Code B.I.C.
FR30 3201
XNLPFRPP
5469 000
9854 08
Ut del delenim60,59
TITULAIRE DU COMPTE : M. ERIC MATHIEU
20,45
5,25
100,23
Le Relevé d’Identité Bancaire
personnel.
Si l’adresse figurant sur votre
pièce d’identité diffère de votre
adresse actuelle, joindre un
justificatif de domicile de moins
de 3 mois (facture d’électricité,
de gaz ou de téléphone fixe).
La photocopie recto/verso lisible de votre carte
d’identité ou de votre passeport en cours de
validité.
Si vous avez demandé une Carte Supplémentaire pour
votre conjoint ou un proche, la photocopie recto/verso
de sa carte d’identité ou de son passeport en cours
de validité.
Tout justificatif manquant retardera l’étude de votre dossier
3
RETOURNER L’ENSEMBLE DES DOCUMENTS
Insérez l’ensemble des documents
et justificatifs dans une enveloppe libre
à affranchir au tarif en vigueur.
Et retournez-la à l’adresse suivante :
American Express Carte - France
Service Nouveaux Comptes
4, rue Louis Blériot
92561 Rueil-Malmaison - Cedex
*Votre offre de bienvenue : offre réservée à nos nouveaux clients exclusivement, et résidant en Polynésie française (devenant Titulaires d’une carte American Express pour
la 1ère fois), et sous réserve d’acceptation de votre dossier par American Express Carte-France.
(1) Les 10 000 Miles-Prime de bienvenue sont crédités sur votre compte Flying Blue le mois suivant la 1ère dépense effectuée avec votre Carte.
(2) La cotisation de la Carte est offerte les 2 premières années. À compter de la 3ème année, la cotisation annuelle sera de 82,50 € par an (soit 9 845 XPF). Tarif en vigueur au 01/08/2015.
Si vous possédez plusieurs Cartes AIR FRANCE KLM - AMERICAN EXPRESS pour particuliers, le bonus de vols qualifiants ne sera octroyé que sur le plus ancien compte-carte
dont la cotisation de l’année a été intégralement réglée.
1 XPF = 0,00838 €