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Données personnelles Nom: ........................................... Type de voie/de formation: Adresse: ........................................... Echauffement: ............ mmol/l Âge : H/F ............ Étape (a): ...... ............ mmol/l Objectif de formation: ..................................... Étape (b): ...... ............ mmol/l Étape de la formation: ..................................... Étape (c): ...... ............ mmol/l Limitations physiques, ou médicament : ..................................... Étape (d): ...... ............ mmol/l Rétablissement: ............ mmol/l ............ Poids: ............................ Médecin de famille: ......................................... ensuite ............ min. Entraîneur: ........................................... Cessé à l‘étape ..... ensuite ............ min. Lieu, date: ........................................... Raison/remarque: ........................................... 33
