Download Gamma3 Système de visée distal

Gamma3
Système de visée distal
Technique opératoire
pour clous longs Gamma3 de type R2.0
Fracture de la hanche
Dispositif de visée distal Gamma3
Chirurgiens collaborateurs :
Asst. Prof. Gilbert Taglang, MD
Remerciements
Service de traumatologie,
hôpital universitaire de Strasbourg
(France)
Nous tenons à remercier les nombreux
chirurgiens qui ont contribué au
développement du nouveau système
Gamma3 grâce à leurs remarques
et leurs idées lors des conférences
internationales. C’est grâce à eux que
le système Gamma3 est ce qu’il est
aujourd’hui.
Florian Krug, MD
Responsable du service de traumatologie,
Schoen Klinik Hamburg-Eilbek
(Hambourg, Allemagne)
Kevin W. Luke, MD
Professeur adjoint de
clinique au service de chirurgie
orthopédique, université de l’Illinois
(Chicago, États-Unis)
Robert Probe, MD
La présente publication expose en
détail les procédures d’utilisation
recommandées pour les dispositifs et
instruments Stryker Osteosynthesis.
Directeur du service de
chirurgie orthopédique,
Scott & White Memorial Hospital
(Temple, Texas, États-Unis)
Vous y trouverez des consignes
à respecter mais, comme pour
n’importe quel guide technique de ce
type, le chirurgien reste seul juge de la
nécessité d’adapter le geste chirurgical
à chaque cas spécifique. Stryker
propose un programme exhaustif de
formation sur l’utilisation du système
de visée distal Gamma3. Avant toute
première intervention chirurgicale,
contactez les représentants Stryker et
suivez le module de formation sur la
visée distale Gamma3.
Pour obtenir la liste complète des
effets indésirables potentiels, des
contre-indications, avertissements et
précautions à prendre, consultez la
notice. Le cas échéant, le chirurgien
doit discuter avec le patient de tous les
risques encourus, notamment en ce
qui concerne la durée de vie limitée du
dispositif.
Avertissement :
Toutes les vis corticales auxquelles
il est fait référence dans ce
document n’ont pas fait l’objet
d’une approbation concernant
la fixation par vis aux éléments
postérieurs (pédicules) de la colonne
cervicale, dorsale ou lombaire.
2
Sommaire
1.
Système Gamma3 – Introduction Système de visée distal Gamma3
Composants du système de visée distal Gamma3
2.
Technique opératoire
Étalonnage du dispositif de visée distal Gamma3
Avant toute procédure de verrouillage distal
Approche oblique
Perçage et verrouillage distal
Commande – Instruments
3
Page
4
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5
6
6
11
13
17
22
Introduction
Système de visée distal Gamma3
Le développement du système de clous
de verrouillage Gamma3 repose sur
plus de 15 ans d’expérience dans le
domaine des clous Gamma. Il s’agit
de la troisième génération de clous
Gamma courts et longs pour fixation
intramédullaire.
L’évolution des clous Gamma
trochantériens et longs,
particulièrement performants, ainsi
que celle des versions disponibles dans
la région Asie-Pacifique et au Japon,
s’est déroulée en suivant une procédure
stricte d’améliorations reposant sur
l’expérience clinique de nombreux
chirurgiens à travers le monde.
Dernière génération de clous, le
système Gamma3 est conçu pour
faciliter la chirurgie mini-invasive
et réduire au minimum le temps de
récupération post-opératoire1, grâce
au recours à une instrumentation de
pointe et une technique chirurgicale
optimisée.
L’un des principaux avantages de ce
système repose sur une plate-forme
d’instruments de pointe offrant une
grande facilité d’accès et de nettoyage.
À la demande de chirurgiens du
monde entier, Stryker Osteosynthesis
a créé un système de visée distal dédié
aux clous longs Gamma3. Tout en
permettant toujours une technique
chirurgicale mini-invasive, ce système
est potentiellement capable de réduire
le temps de récupération post-opératoire
lié à la chirurgie par clou long
Gamma3.
Sans le système de visée distal
Gamma3, la mise en place des vis
de verrouillage distal s’effectue
principalement à l’aide de plusieurs
techniques manuelles, faisant
appel à des dispositifs de perçage
conventionnels ou radiotransparents.
Ces méthodes débouchent parfois sur
des opérations répétées de perçage ou
de réglage des rayons X, susceptibles de
nécessiter une exposition plus longue
et d’augmenter le risque d’erreur de
perçage2.
Le système de visée distal
Gamma3 offre plusieurs avantages
concurrentiels3 :
• Grâce à l’ajustement exact
de l’orifice de verrouillage,
l’utilisation du système de visée
distal Gamma3 permet de réduire
l’exposition aux rayons X et le
temps de récupération postopératoire.
• Le verrouillage distal guidé permet
au chirurgien de trouver du premier
coup le point d’entrée adéquat
pour la vis de verrouillage.
Dispositif d’ajustement
Indication
L’utilisation du système de visée
distal Gamma3 est recommandée
lorsque des vis de verrouillage distal
sont nécessaires pour le système de
clous longs Gamma3.
Douille de protection
tissulaire longue
Guide mèche long
Trocart long
1 Taglang G. The operative technique for the latest generation Gamma nail (the Gamma3). In : Kempf I, Leung KS,
eds. Practice of intramedullary locked nails: Scientific basis and standard techniques recommended by AIOD.
Berlin Heidelbrg New York: Springer-Verlag, 2006:133-7.
2 Cardador L. Review of excisting, mounted targeting devices for distal locking of intramedullary nails.
In : Kempf I, Leung KS, eds. Practice of intramedullary locked nails: Scientific basis and standard
techniques recommended by AIOD. Berlin Heidelbrg New York: Springer-Verlag, 2006:265-70.
3 Yokoyama M. The evolution of distal targeting device for femoral fractures. Abstract from JFSR 2007: S41
4
Introduction
Composants du système de visée distal Gamma3
Les principaux composants du dispositif sont en fibre de carbone, offrant une radiotransparence sous le bras en C et une
bonne rigidité pour la procédure de verrouillage distal.
Orifices de positionnement des ergots
Bras de visée distal de type R2.0
Levier de fixation
Emplacement de rangement du boulon de fixation
Boulon de
fixation
Fenêtre de l’indicateur d’alignement
Dispositif d’ajustement
Vis d’ajustement
Boutons de fixation de la douille
Levier du dispositif d’ajustement
Orifices de
verrouillage
Ergots de positionnement
5
Technique opératoire
Étalonnage du dispositif de visée distal Gamma3
Cette technique chirurgicale ne décrit
pas toute la procédure d’utilisation des
clous longs Gamma3 de type R2.0.
Pour consulter l’intégralité de cette
procédure, consultez le document
intitulé Technique chirurgicale (N° de
publication B0300009) (Fig. 1). Il est
important de procéder à l’étalonnage
du dispositif de visée distal Gamma3
avant d’insérer un clou. Suivez ensuite
la technique chirurgicale Gamma3
relative aux clous longs Gamma3, au
chapitre concernant la fixation par
vis céphalique, jusqu’au paragraphe
traitant du verrouillage distal par vis.
Fig. 1
Numéro de publication : B 0300009
Dans la technique chirurgicale
décrite ci-après, on utilise un clou long
Gamma3 de type R2.0 / GAUCHE
et un verrouillage distal dans une
configuration de verrouillage statique.
Options de verrouillage distal
Les clous longs Gamma3 offrent trois
options de verrouillage distal.
Fig. 2
Verrouillage statique
Verrouillage statique (Fig. 2) :
L’une des vis vient se placer dans
l’orifice rond et l’autre dans la partie
proximale de l’orifice oblong.
La configuration ainsi créée est
appelée « Verrouillage statique »
(nécessite deux vis).
Verrouillage dynamique (Fig. 3) :
Le verrouillage de la partie distale de
l’orifice oblong crée un mécanisme de
« verrouillage dynamique » (nécessite
une seule vis).
Fig. 3
Verrouillage dynamique
Fig. 4
Dynamisation secondaire
Verrouillage statique/
dynamique (Fig. 4) :
L’une des vis vient se placer dans
la partie distale de l’orifice oblong
et l’autre dans l’orifice rond. Si une
dynamisation est requise après
un certain temps, il faut retirer la
vis placée dans l’orifice rond. La
configuration ainsi créée est appelée
« Dynamisation secondaire ». Elle
permet aux fragments d’être
dynamisés sur 5 mm dans la
direction axiale tout en assurant une
stabilisation de la rotation (nécessite
deux vis au départ).
6
Étalonnage
L’étalonnage du dispositif de visée
distal à l’aide du clou long Gamma3
choisi constitue une étape très
importante. Il permet de s’assurer
que l’ensemble de la douille de visée
du dispositif de visée distal Gamma3
est bien aligné sur le même axe que
celui des orifices de verrouillage
distal. Un socle d’étalonnage est
prévu spécialement sur le plateau
d’instruments pour stabiliser le
système. L’étalonnage du dispositif
de visée distal Gamma3 doit être
réalisé avant d’insérer un clou. Cette
procédure s’effectue en deux étapes :
Étape 1
Ajustement de l’ensemble et de la
longueur
Étape 2
Ajustement antérieur/postérieur
Le verrouillage distal est
recommandé
• Pour les fractures instables.
• Lorsqu’une stabilité en rotation est
requise.
• En cas de disparité entre le diamètre
du clou et celui du canal fémoral.
Avertissement :
La version R2.0 du système de
visée distal Gamma3 est conçue
pour les clous longs Gamma3 de
type R2.0. Assurez-vous de bien
disposer de clous longs de type
R2.0 avant de procéder à l’acte
chirurgical.
Technique chirurgicale
Étalonnage du dispositif de visée distal Gamma3
Ajustement de l’ensemble et
de la longueur
Faites glisser le bras de visée distal R2.0
(Réf. 1320-5320) sur le bras de visée
Gamma3 jusqu’au déclic (Fig. 5).
La ligne blanche doit être visible dans
la fenêtre de l’indicateur d’alignement
(Fig. 5a).
Fig. 5
Fenêtre de l’indicateur d’alignement
Fig. 5a
2
Levier de fixation
Boulon de fixation
Insérez complètement le boulon de
fixation (Fig. 6 1 ) de l’ouverture
latérale, jusqu’au clic. Le levier
de fixation doit ensuite être
correctement verrouillé (Fig. 6 2 ).
1
Fig. 6
Remarque :
Assurez-vous que le bras de visée
distal se trouve bien du côté
antérieur par rapport au clou
choisi (Fig. 6a).
Fig. 6a
Mode de verrouillage Dispositif d’ajustement
Fig. 7
Fig. 8
Verrouillage statique
Fig. 9
STATIQUE GAUCHE
(Réf. 1320-5340)
STATIQUE DROIT
(Réf. 1320-5350)
(Option)
Fig. 10
Verrouillage dynamique
Fig. 12
DYNAMIQUE GAUCHE/DROIT
(Réf. 1320-5360)
Le dispositif d’ajustement approprié doit ensuite être
sélectionné en fonction du mode de verrouillage.
• Pour une configuration de verrouillage statique/
statique (Fig. 7) du côté gauche, sélectionnez le
dispositif d’ajustement
STATIQUE GAUCHE (Réf. 1320-5340) (Fig. 8).
• Pour une configuration de verrouillage statique/
statique (Fig. 7) du côté droit, sélectionnez le
dispositif d’ajustement
STATIQUE DROIT (Réf. 1320-5350) (Fig. 9).
• Pour les options de verrouillage statique/dynamique
des côtés gauche et droit, le dispositif d’ajustement
DYNAMIQUE GAUCHE/DROIT (Réf. 1320-5360)
(Fig. 12) est disponible en option. Les deux options
de verrouillage ci-dessous sont possibles.
1) Mécanisme de « verrouillage dynamique » (ne nécessite
qu’une seule vis, au niveau de la partie distale de l’orifice
oblong (Fig. 10)).
2) Mécanisme « statique/dynamique » (l’une des vis vient
se placer dans la partie distale de l’orifice oblong et
l’autre dans l’orifice rond). Si une dynamisation est
requise après un certain temps, il faut retirer la vis
placée dans l’orifice rond afin de permettre une
« dynamisation secondaire » (Fig. 11).
Fig. 11
Dynamisation secondaire
7
Technique chirurgicale
Étalonnage du dispositif de visée distal Gamma3
Orifices de positionnement
des ergots
Ergots de positionnement
La longueur du clou choisi
détermine l’endroit où fixer le
dispositif d’ajustement. Le dispositif
d’ajustement sélectionné (nous avons
choisi ici un clou long Gamma3 de type
R2.0 de 400 mm verrouillé dans une
configuration statique/statique) est
placé dans les orifices de positionnement
des ergots correspondant à la longueur
du clou choisi. La longueur des clous
correspondante est indiquée sur le bras
de visée distal (Fig. 13).
Insérez les ergots de positionnement
dans les orifices correspondants,
puis verrouillez le levier du dispositif
d’ajustement en le faisant pivoter dans le
sens des aiguilles d’une montre (Fig. 14).
Fig. 13
Remarque :
Assurez-vous que les deux ergots
de positionnement sont bien placés
dans deux orifices prévus à cet
effet et qu’ils sont bien verrouillés
à l’aide du levier du dispositif
d’ajustement.
La procédure suivante décrit un clou
long Gamma3 de type R2.0 gauche
avec verrouillage statique/statique.
Levier du dispositif
d’ajustement
position
neutre
Fig. 14
Vis d’ajustement
Fig. 15
1
2
Fig. 16
8
Avant de continuer, assurez-vous que
le dispositif d’ajustement se trouve
bien en position neutre, comme illustré
(Fig. 15). Il est possible de modifier
la position vers le haut (UP) ou vers
le bas (DOWN) en tournant la vis
d’ajustement.
Munissez-vous de la douille de protection
tissulaire et du guide mèche. Montez
l’ensemble dans l’orifice de verrouillage
proximal du dispositif d’ajustement
(Fig. 16 2 ) en appuyant sur les boutons
de fixation de la douille (Fig. 16 1 ).
Situés sur le dispositif d’ajustement,
les boutons de fixation de la douille
provoquent un verrouillage par friction
de l’ensemble de la douille et du guide
mèche. Celui-ci se déplace donc librement
lorsque vous appuyez sur les boutons et
se verrouille lorsque vous les relâchez.
Technique chirurgicale
Étalonnage du dispositif de visée distal Gamma3
Ajustement antéro-postérieur
Le plateau d’instruments dispose
d’un socle d’étalonnage dédié. Placez
dessus le dispositif assemblé en le
fixant sur l’ergot métallique, comme
indiqué (Fig. 17a).
Vis d’ajustement
Regardez ensuite à travers la douille
de protection tissulaire et réglez la
position de visée en tournant la vis
d’ajustement jusqu’à ce que les orifices
de la douille et le clou soient coaxiaux.
Fig. 17b
Ergots métalliques
Procédez enfin aux réglages finaux
de la mèche en la faisant passer dans
l’orifice le plus proximal du clou,
comme indiqué. La mèche doit passer
facilement à travers l’orifice. Si ce n’est
pas le cas, tournez la vis d’ajustement
jusqu’à ce que le passage dans l’orifice
du clou soit aisé (Fig. 17b).
Fig. 17a
Fig. 17c
Le fait de tourner la vis d’ajustement
déplace la douille vers le côté antérieur
ou postérieur (Fig. 17c).
· Dans le sens des aiguilles d’une
montre = vers le côté postérieur
(DOWN)
· Dans le sens inverse des aiguilles
d’une montre = vers le côté
antérieur (UP)
Fig. 17
9
Technique chirurgicale : verrouillage distal guidé
Étalonnage du dispositif de visée distal Gamma3
Une fois les étapes d’étalonnage
terminées, retirez l’ensemble de la
douille et du guide mèche (Fig. 18 2 )
en appuyant sur les boutons de
fixation correspondants (Fig. 18 1 )
sur le dispositif d’ajustement.
1
2
Fig. 18
3
Libérez le levier de fixation (Fig. 19a 1 ),
puis le boulon de fixation (Fig. 19a 2 )
et placez celui-ci dans son emplacement
de rangement (Fig. 19b 3 ).
1
2
Fig. 19a
Fig. 19b
Fig. 20a
Détachez l’ensemble du bras de visée
distal et reposez-le délicatement sur le
plateau (Fig. 20).
Avertissement :
Conservez le dispositif
d’ajustement dans sa position, tel
qu’il a été étalonné. Ne retirez PAS
le dispositif d’ajustement du bras
de visée distal pour l’instant.
Fig. 20
10
Technique chirurgicale : verrouillage distal guidé
Avant toute procédure de verrouillage distal
Refixez l’ensemble du viseur proximal
Gamma3 sur le bras de visée Gamma3
en suivant la technique chirurgicale
Gamma3 relative aux clous longs
de type R2.0 et sélectionnez l’angle
CCD choisi sur le dispositif. Suivez
la technique chirurgicale Gamma3
relative aux clous longs de type R2.0
jusqu’au paragraphe traitant du
verrouillage distal par vis. À la fin
de ce chapitre, la vis de blocage est
correctement positionnée dans une
rainure de la vis céphalique (Fig. 21) et
il a été vérifié à l’aide du tournevis à vis
céphalique en T qu’aucune rotation de
cette vis n’est plus possible.
Fig. 21
Le tube d’insertion de la vis de blocage
(le cas échéant), le tournevis de serrage,
le tournevis à vis céphalique, la douille
de protection tissulaire, la broche de
Kirschner ainsi que le viseur doivent
être retirés, afin de pouvoir remonter le
dispositif de visée distal. Continuez
à suivre la technique chirurgicale
relative au verrouillage distal guidé. Le
présent manuel décrit une technique
chirurgicale faisant appel à un clou
long Gamma3 gauche de 400 mm avec
verrouillage statique/statique.
Attention :
Avant de procéder à l’insertion
du clou, vérifiez que l’alésage
a été réalisé selon la technique
chirurgicale Gamma3 relative
aux clous longs de type R2.0.
Un alésage adéquat permet une
insertion sans résistance du clou
dans le canal, évitant de ce fait une
éventuelle déformation du clou.
Fig. 22a
Avant de passer à l’étape suivante,
il est recommandé de régler la table
d’opération afin que le dispositif de
visée proximal soit placé parallèlement
au plancher (Fig. 22a, b). Ceci permettra
un meilleur guidage visuel lors des
étapes suivantes.
Vérifiez que la vis de blocage du clou
est toujours serrée au maximum.
Avertissement :
Si la vis de blocage du clou n’est pas
serrée au maximum, la fonction de
verrouillage distal risque de ne pas
être entièrement opérationnelle.
Fig. 22b
11
Technique chirurgicale : verrouillage distal guidé
Avant toute procédure de verrouillage distal
Remontage du bras de visée
distal étalonné
Le bras de visée distal étalonné
coulisse sur le bras de visée Gamma3
(Fig. 23 1 ).
1
Fig. 23
Fenêtre de l’indicateur d’alignement
Fig. 23a
La ligne blanche doit être visible dans
la fenêtre de l’indicateur d’alignement
(Fig. 23a). Le boulon de fixation
est retiré de son emplacement de
rangement et réinséré dans l’orifice
(Fig. 24 2 ) et passe entièrement
à travers le bras de visée, jusqu’au clic.
Le levier de fixation doit ensuite être
verrouillé afin d’assurer une bonne
fixation, essentielle pour garantir une
précision optimale (Fig. 24 3 ).
Remarque :
Assurez-vous que le bras de visée
distal se trouve bien du côté
antérieur par rapport au clou.
3
Fig. 20
Fig. 24
1
2
Assemblez la douille de protection
tissulaire, le guide mèche et le trocart.
Appuyez sur les boutons de fixation de
la douille sur le dispositif d’ajustement
(Fig. 25 1 ) et insérez les douilles
assemblées dans l’orifice de verrouillage
distal. Approchez l’ensemble au plus
près de la peau, sans que l’extrémité du
trocart ne la touche, de manière
à pouvoir régler librement la direction
antérieure ou postérieure (UP ou
DOWN). L’ensemble de la douille et du
guide mèche se retrouve fixé dans la
position souhaitée lorsque vous relâchez
les boutons de fixation (Fig. 25 2 ).
Avertissement :
Ne procédez à aucune incision
cutanée tant que le dispositif n’est
pas réglé de façon définitive, afin
d’éviter toute pression des tissus
mous sur l’ensemble de la douille
et du guide mèche.
Fig. 25
2
Fig. 26
12
Pour assurer une précision optimale
du système, commencez la procédure
de verrouillage distal guidé au
niveau de l’orifice le plus DISTAL.
Une fois l’amplificateur de luminance
correctement positionné par rapport
à la géométrie de l’orifice du clou, il
est possible de déplacer les douilles
vers le côté antérieur (dans le sens
inverse des aiguilles d’une montre) ou
postérieur (dans le sens des aiguilles
d’une montre) en tournant la vis
d’ajustement (Fig. 26), à la main ou
à l’aide du tournevis à bout olivé.
Technique chirurgicale : verrouillage distal guidé
Approche oblique
Dans le système de visée distal
Gamma3, la procédure ci-dessous
doit être réalisée en plaçant le bras en
C selon un angle oblique d’environ
30 degrés par rapport à l’axe de
l’ensemble de la douille et du guide
mèche (Fig. 27).
L’amplificateur de luminance ne se
trouvant pas dans le même axe que
la machine utilisée, l’extrémité de la
mèche est visible pendant le perçage,
par radioscopie. En outre, l’opérateur
dispose ainsi de plus d’espace de travail
pendant la procédure de verrouillage
distal et ses mains ne se trouvent pas
directement sous les radiations.
L’objectif est d’obtenir, par radioscopie,
une projection de l’alignement de
l’ensemble de la douille et du clou,
comme illustré à la figure 27a.
Avant de procéder au perçage, vérifiez
les trois points suivants :
• Positionnement à l’oblique
du bras en C
• Ajustement de la hauteur et de la
rotation orbitale du bras en C
• Ajustement de la douille par
rapport à la position du clou
Fig. 27
Douille
Positionnement à l’oblique
du bras en C :
Clou
Fig. 27a
Pour procéder au verrouillage distal
guidé en suivant l’approche oblique,
il est essentiel de placer le faisceau
radiographique du bras en C selon un
angle oblique d’environ 30 degrés par
rapport à l’axe de l’ensemble de la
douille et du guide mèche, comme
illustré. Il est possible d’insérer la broche
d’alignement oblique à partir de
l’ouverture latérale du dispositif
d’ajustement. Ce fil indique un angle
oblique de 30 degrés par rapport à l’axe de
l’ensemble de la douille et du guide mèche
et facilite l’ajustement du bras en C.
Remarque :
Le positionnement oblique à
30 degrés du bras en C est une
indication moyenne et peut
faire l’objet d’un ajustement en
fonction de l’image radioscopique
obtenue. L’objectif est d’obtenir
une projection du clou et de
l’ensemble de la douille et du
guide mèche au centre de l’image
radioscopique (Fig. 27a).
13
Technique chirurgicale
Approche oblique
Ajustement de la hauteur et de
la rotation orbitale du bras en C
Une fois le bras en C oblique
correctement positionné, ajustez la
hauteur (Fig. 28 1 ) et la rotation
orbitale (Fig. 28 2 ) du faisceau
radiographique sur le même plan
que celui de l’ensemble de la douille
et du guide mèche (Fig. 28).
Prenez un cliché radiographique. Lors
de cette étape, il est très important
de positionner le bras en C de telle
sorte que l’axe du clou et celui de la
douille soient parallèles sur l’image
radioscopique (Fig. 30a, b).
1
2
Fig. 28
Si le bras en C n’est pas correctement
positionné, le clou et la douille ne sont
PAS parallèles (Fig. 29a, b). Réajustez
alors le bras en C de manière à établir la
parallèle, comme illustré (Fig. 30a, b).
Fig. 29a
Fig. 29b
Exemples de positionnement incorrect du bras en C : le clou et la douille ne sont PAS parallèles
Une fois le bras en C correctement
positionné, le clou et la douille sont
parallèles (Fig. 30a, b).
Fig. 30a
Fig. 30b
Exemples de positionnement correct du bras en C : le clou et la douille sont parallèles
14
Remarque :
Cette étape nécessite un
positionnement adéquat du bras
en C mais le clou et la douille
n’ont pas besoin d’être à la même
hauteur. Ne tournez donc la vis
d’ajustement qu’une fois que le clou
et la douille sont parallèles.
Technique chirurgicale
Approche oblique
Exemples de positionnement incorrect
du bras en C
Exemple 1
Fig. 31a
Une fois que vous voyez apparaître
sur l’écran l’image illustrée à la figure
31a, réglez la position du bras en C
en ajustant la hauteur et la rotation
orbitale (Fig. 31) jusqu’à ce que la
douille et le clou soient parallèles
(Fig. 30a, b).
Fig. 31
Exemple 2
Fig. 32b
Une fois que vous voyez apparaître
sur l’écran l’image illustrée à la
figure 32b, réglez la position du bras
en C en ajustant la hauteur et la
rotation orbitale (Fig. 32) jusqu’ à
ce que la douille et le clou soient
parallèles (Fig. 30a, b).
Fig. 32
15
Technique chirurgicale
Approche oblique
Tournez la vis d’ajustement dans le sens des
aiguilles d’une montre
Position optimale
Tournez la vis d’ajustement dans le sens inverse
des aiguilles d’une montre
Vers le
haut (UP)
Vers le bas
(DOWN)
Fig. 33a
Fig. 33b
Le clou a dévié du côté postérieur
au moment de l’insertion, ce qui
nécessite de déplacer l’ensemble de la
douille et du guide mèche vers le bas
(« DOWN »).
Fig. 33c
Le clou a dévié du côté antérieur
au moment de l’insertion, ce qui
nécessite de déplacer l’ensemble de la
douille et du guide mèche vers le haut
(« UP »).
Ajustement de la douille par
rapport à la position du clou
Une fois le bras en C réglé de sorte que
le clou et la douille soient parallèles
(Fig. 33a, b, c), l’image déviée montre
la douille au-dessus ou au-dessous
du clou (Fig. 33a, c). Si la douille et le
clou sont parallèles et dans le même
axe (Fig. 33b), la tige du clou n’a
pas été déviée et aucun ajustement
supplémentaire du dispositif n’est
requis.
Si la douille et le clou n’apparaissent
pas au même niveau (Fig. 33a, c),
il faut les régler en tournant la vis
d’ajustement dans le sens ou le sens
inverse des aiguilles d’une montre,
c’est-à-dire du côté antérieur ou
postérieur.
Fig. 34
Le fait de tourner cette vis déplace
la douille vers le côté antérieur ou
postérieur (Fig. 34).
• Dans le sens des aiguilles d’une
montre = vers le côté postérieur
(DOWN)
• Dans le sens inverse des aiguilles
d’une montre = vers le côté
antérieur (UP)
Avertissement :
L’ajustement maximal possible
par rapport à la position neutre
est de ±14 mm. En ce qui concerne
la longueur du clou, (260 et
280 mm), les réglages du côté
postérieur (DOWN) sont limités
mécaniquement. Dans de très rares
cas, lorsque l’ajustement nécessaire
dépasse ces limites, il est possible
de procéder à la méthode de
verrouillage distal alternative.
16
Technique chirurgicale
Perçage et verrouillage distal
Verrouillage de l’orifice le plus
distal
Une fois le clou et la douille correctement
réglés (Fig. 33b), une petite incision
cutanée est réalisée à l’extrémité du
trocart, puis prolongée vers la corticale
latérale en direction de la douille.
Appuyez sur les boutons de fixation de
la douille (Fig. 35 1 ) de manière
à ce que la douille de protection tissulaire
puisse avancer librement. La tête du
trocart se soulève de quelques millimètres
au-dessus de la douille une fois l’ensemble
correctement repositionné contre la
corticale latérale. Vérifiez toujours que
la douille de protection tissulaire est
bien en contact avec l’os (Fig. 35a).
1
Avertissement :
Faites attention de ne pas trop
enfoncer l’ensemble de la douille
et du guide mèche pour éviter tout
patinage de l’extrémité de la douille
sur la surface courbe de l’os.
2
Fig. 35
Fig. 35a
Un autre cliché radioscopique doit être
pris pour confirmer que la position
de visée est toujours correcte. Si ce
n’est pas le cas, réglez à nouveau le
dispositif comme décrit au chapitre
précédent.
Retirez le trocart et poussez la mèche
verte de 4,2 mm x 300 mm à travers
le guide mèche. Commencez la
procédure de perçage en gardant
à l’esprit les points suivants :
Remarque :
• Vérifiez que le boulon de fixation
du clou est toujours serré au
maximum.
• Évitez toute pression des tissus mous
sur l’ensemble de la douille de
verrouillage distal, afin que l’incision
cutanée soit réalisée vers l’ensemble
de la douille et du guide mèche.
• Neutralisez le poids de la machine
pendant la procédure de perçage et
n’appliquez aucune force sur le bras
de visée.
• Démarrez la machine avant que la
mèche entre en contact avec l’os.
• Utilisez exclusivement des mèches
à embout aiguisé et centré.
Fig. 36
Deux procédures différentes de mesure
de perçage et de longueur des vis de
verrouillage sont décrites.
17
Technique chirurgicale
Perçage et verrouillage distal
Percez à travers la première corticale.
Arrêtez de percer lorsque vous arrivez
à la deuxième corticale et lisez la
profondeur sur les graduations de
la mèche (Fig. 37). Ajoutez à cette
mesure l’épaisseur de la corticale
(environ 5 mm) pour sélectionner la
longueur de vis adéquate. Continuez
ensuite à percer la deuxième corticale.
Retirez la mèche.
Fig. 37
Il est également possible de percer
la première corticale en passant par
l’orifice du clou et en perçant ensuite la
deuxième corticale, sous surveillance
de l’amplificateur de luminance. La
longueur de la vis peut alors être lue
directement sur les graduations de la
mèche. Percez la deuxième corticale.
Fig. 38
Il est également possible de mesurer
la longueur de la vis après avoir percé
la deuxième corticale, à l’aide d’une
jauge de profondeur de vis. Le guide
mèche doit être retiré et la jauge de
profondeur de vis peut être utilisée
à travers la douille de protection
tissulaire. Placez le petit crochet sur la
corticale médiane et lisez la longueur
de vis nécessaire pour le verrouillage
sur les graduations (Fig. 38).
Fig. 39a
Fig. 39
Après avoir retiré la jauge de profondeur
de mèche/vis et le guide mèche, fixez
l’embout de 3,5 mm du tournevis sur
le manche piriforme. Insérez la vis
de verrouillage distal de 5 mm dans
la douille de protection tissulaire en
faisant pivoter le tournevis dans le sens
des aiguilles d’une montre jusqu’à ce
que la marque qui figure sur la tige
du tournevis s’approche de la partie
supérieure de la douille de protection
tissulaire. Approchez délicatement
la tête de la vis jusqu’à ce qu’elle soit
légèrement en contact avec la corticale.
Lorsque la marque qui figure sur la
tige du tournevis atteint la douille de
protection tissulaire, c’est que la tête de
vis est proche de la corticale (Fig. 39a).
La tête de vis doit juste entrer en contact
avec la corticale et provoquer une
légère résistance.
Fig. 40
Attention :
Veillez à ne pas trop serrer la vis.
18
Technique chirurgicale
Perçage et verrouillage distal
Remarque :
Laissez la tige du tournevis insérée
dans la tête de vis à l’intérieur de
la douille de protection tissulaire
et retirez simplement le manche
(Fig. 40). La douille de protection
tissulaire doit rester en contact
avec la corticale latérale. Le système
sera ainsi mieux stabilisé lors de la
seconde procédure d’insertion de
la vis.
Fig. 41
Le guide mèche et le trocart sont
assemblés avec la deuxième douille de
protection tissulaire, puis insérés
dans l’orifice de verrouillage le plus
proximal du dispositif d’ajustement et
approchés de la peau.
À l’aide de l’amplificateur de
luminance, vérifiez que la position de
verrouillage est correcte, c’est-à-dire
que la douille et le clou sont alignés.
Si ce n’est pas le cas, réglez à nouveau le
dispositif comme décrit précédemment.
Procédez à l’incision cutanée à l’aide
de la mèche verte de 4,2 mm x 360 mm
(Fig. 40).
Fig. 42
Retirez le guide mèche et insérez la
vis de 5 mm sélectionnée à l’aide du
manche piriforme et de l’embout de
tournevis.
Appuyez sur les boutons de fixation
de la douille et retirez le tournevis et
les douilles. Ouvrez le levier de
fixation du bras de visée distal Gamma3
(Fig. 43 1 ).
1
À présent, retirez le boulon de fixation
(Fig. 43 2 ) et remettez-le dans son
emplacement de rangement sur le bras
de visée distal (Fig. 43 3 ).
2
Fig. 43
Retirez le bras de visée distal du
bras de visée Gamma3. Terminez
l’opération en vous référant au
chapitre sur la mise en place des
bouchons, dans la section sur la
technique chirurgicale Gamma3
relative aux clous longs de type R2.0.
3
19
Remarques
20
Remarques
21
Commande
N°
réf.
Description
1320-5320 Bras de visée distal de type R2.0 
1320-5330
Boulon de fixation 
1320-5340
Dispositif d’ajustement STATIQUE GAUCHE 
1320-5350
Dispositif d’ajustement STATIQUE DROIT 
1320-0315
Trocart long 
1320-0215
Guide mèche long
1320-5380
Douille de protection tissulaire longue 
1320-3042S Mèche de 4,2 mm x 300 mm, AO *
1320-3642S
Mèche de 4,2 mm x 360 mm, AO *
1806-0227
Embout de tournevis de 3,5 mm de long
702429
Manche piriforme, couple AO
1320-9560
Plateau d’instruments DTD vide de type R2.0
1320-5020
Lot d’instruments DTD complet de type R2.0
* Pour commander du matériel non stérile, supprimez la lettre « S » du numéro de référence.
22
Commande
N°
réf.
Description
Instruments facultatifs
1320-5360
Dispositif d’ajustement DYNAMIQUE GAUCHE/DROIT
1320-3045S
4,2 x 300 mm, Tri-Flat *
1320-3645S
4,2 x 360 mm, Tri-Flat *
1320-5395
Fil d’alignement oblique
1320-5385
Diagramme de référencement en 5 étapes
* Pour commander du matériel non stérile, supprimez la lettre « S » du numéro de référence.
23
Stryker Osteonics SA
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