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別紙 2(第 6条 関係) 入 札 説 明 書 平成 26年 9月 5日 付 けで公告 した制限付 き 一 般競争入札 (物 品調達契約 )に 参加 しよ うとす る者 は、別 に定 め るもののほか次 の事項 を熟知 し、か つ 、遵守 しな けれ ばな らな い。 1 発注者 青森県知事 2 入札 に付す る事項 名 (1)品 格 (2)規 量 (3)数 (4)納 入期限 (5)納 入場所 3 遺体貯蔵庫 別紙 仕様 書 の とお り 4台 別紙 仕様書 の とお り 別紙 仕様書 の とお り 入札 に参加す る者 に必要な資格 に関す る事項 (1)入 本Lに 参加す る者 に必要な資格 次 に掲 げ る条件 をす べ て 満 た して いる者 で あ り、か つ、 当該入札 に参加す る者 に必要な資格 の 確認 を受 けた者で ある こと。 167条 の 4第 1項 の規定 に該 当 しな い者 である こと。 青森県財務規則 (昭 和 39年 3月 青森県規則第 10号 )第 128条 の規定 による一般競 争入 ア 政令第 イ 札 に参加 できな い者 でな い こと。 ウ 物 品 の製造 の請負 、買入れ及び借入 れ に係 る契約 並び に役務の提供 を受 ける契約 に係 る競争 入札 に参加す る者 の資格等 に関す る要領 (平 成 13年 4月 1日 施行 )第 5で 規定す る競争入札 参加資格者名簿 (以 下「競争入札参加資格 者名簿」とい う。)に 登録 され、か つ、△等級 に格付 さ れて いる者であ る こと。 県 内 に本店 を有す る者 である こと。 工 オ 物 品 の製造 の請負 、買入れ及び借入 れ に係 る契約並び に役務 の提供 を受 ける契約 に係 る競争 入札 参加資格者名簿 登載業者 に関す る指名停止要領 (平 成 12年 1月 21日 施行。以下 時旨名停 止要領」とい う。)に 基づ く知事 の指名停 止 の措置 を、制限付 き 一 般競争入札参 加資格確認 申請 書 の提 出期限 の 日か ら開札 の時 までの間に、受 けて いな い者 である こと。 力 競 争入札参加資格者名簿 に登載 された 日か ら開札 の時 まで の間 に、指名停止要領別表第 9号 か ら第 16号 まで に掲 げ る措置要件 に該 当す る事実 (既 に知事 の指名停上 の措置 が行われ た も のを除 く。)が な い者 で ある こと。 キ 営業品 日 (Q03理 化学・ 計測機器 )が 競争入札参 加資格者名簿 に登録 されて いる者 又は 2(1) に掲 げる物 品 と同一 の種類 の物品 につ いて、 過去 5年 の 間 に納入実績 が ある ことを証明 した者 で あ る こと。 ク 会社更 生法 (平 成 14年 法律第 154号 )に 基 づ き更 生手続 開始 の 申立てがな されて いる者 又は、民事再 生法 (平 成 11年 法律第 225号 )に 基 づ き再生手続 開始 の 申立てがな されて いる 者 (会 社更 生法 の規定 に基づ く更生手続 開始 の 申立て又は民事再生法 の規定 に基づ く再生手続開 始 の 申立てがな された者 で あつて、更生計画 の認可 が決定 し、又は再生計画 の認可 の決定 が確定 した者 を除 く。)で な い こと。 (2)入 札 に参加す る者 に必 要な資格 の確認 制限付 き一般競争入本とに参加 しよ うとす る者 は、制限付 き一 般競争入札参加資 格確認 申請書 (第 3-1号 及 び第 3-2号 様式。以下 「申請書」 とい う。)を 原則 として持参 によ り提 出 し、入札 に 参加 す る者 に必 要な資格 の確認 を受 けな けれ ばな らな い。資格 の確認結果 につ いては、制限付 き 一般 競争入札参加資格確認結果 通知書 (第 5号 様式)に よ り通知す る。 17時 00分 ア 提 出期限 平成 26年 9月 イ 提 出場所 青森県青森市長 島一丁 目 1番 1号 16日 青森県 出納局会 計管理課物品調達 グルー プ (青 森県庁舎東棟 l階 ) ウ 4 1部 提 出部数 入札 説明書等 に関す る質 問 入札説明書等 に関す る質 問 が ある場合は、入札説 明書等 に関す る質 問書 (第 1号 様式 )を 原則 と して持参 によ り提 出す る こと。 なお、入札説 明書等 に関す る質問書 に対す る回答 は、青森県 出納 局会計管理課 ホ ー ム ベー ジヘ の 掲載及 び会計管理課物 品調達 グル ー プにある業者用掲示板 へ の掲示 による方法で行 う。 平成 26年 9月 (1)提 出期 限 (2)提 出場所 5 3の 12日 12時 00分 (2)の イ に定 める場所 に同 じ。 制限付 き一般競争入札 に参加 しよ うとす る者 に要求 され る事項 (1)制 限付 き一般競争入札 に参加 しよ うとす る者 は、 送該入札 の執行 が完 了す るまで は、 いつで も 当該入札 を辞退す る ことができる。 (2)制 限付 き一般競争入札 に参加 しよ うとす る者 は、入札 日の前 日までの間 にお いて、提 出 した書 類 に関 し説明 を求め られた場合 は、それ に応 じな けれ ばな らな い。 (3)県 が提示す る参考 品以外 の物 品 (以 下 「同等 品」 とい う。)に よ り入札書 を提 出す る場合 は、同 等 品 のカ タ ロ グ (コ ピー 可 )を 添付 の上、 同等 品 申請書 を原則 と して持参 によ り提 出 し、県 の承 認 を得な けれ ばな らな い。 6 ア 提 出期限 イ 提出場所 平成 26年 9月 3の 12日 12時 00分 (2)の イ に定 める場所 に同 じ。 入札及 び 開札 に関す る事項 (1)日 時 (2)場 所 平成 26年 9月 24日 14時 30分 青森県 青森市長島 一丁 目 1番 1号 青森県庁舎東棟 l階 会計管理課入札 室 (3)入 札保証金 免除す る。 (4)入 札 に関す る注意事項 ア 入札 に参加す る場合 には、下記 の書類 を持参す る こと。 (ア )制 限付 き一般競争入札参加資格確認結果通知書 (イ )委 任代 理人が入札す る ときは、委任状 (既 に有効な 期間委 任状 を提 出 して いる場合 は、持 参不要 で ある。)。 イ 入札 に当た っては、財務規則 に定 める入札者心得書 を遵守す る もの とす る。 入札者心得書 は、イ ンター ネ ッ トによ り、次 の URL(ア ドレス)か ら入手できる。 http://mlw.pref.aomori. lg.jp/kensei/yosan/files/kokoroe.pdf 入札書 には、別紙 参考書式 を参考 に、次 の事項 を記載す る こと。 ウ (ア )入 札年 月 日 )あ て名は、「青森県知事」 とす る。 (ウ )入 札参加者 の所在地 、商号又は名称 、代表者 の職氏名及 び印 (イ (個 人 の場合 は、住所 、氏名 及 び 印) (工 )入 札金額 (オ )品 名 (力 )数 量等 入札金額 の記載方法 工 落札決定 に当た っては、入札書 に記載 された金額 に当該金額 の 100分 の 8に 相 当す る額 を 加算 した金額 (当 該金額 に 1円 未満 の端数が あるときは、そ の端数 を切 り捨てた金額 )を もっ て落札金額 とす るので、消費税 に係 る課税事業者で あるか免税事業者 であるか を問わず、見積 もった金額 の 108分 の 100に 相 当す る金額 を入札書 に記載す る もの とす る。 オ 郵便 によ り入札書 を提 出す る ことは認めない。 力 入札執行 回数 は、原則 として、 3.回 を限度 とし、不調 の場合 は最低 の価格 をもって入札 をした 者 との随意契約 によるもの とす る。 2回 目の入札 にお いて、落札者がな く、かつ、 1者 を除 いて他 の入札者がす べて辞退 した場合 キ は、以後 の再度入本しは行わず、そ の 1者 との随意契約 によるもの とす る。 1回 目又は 2回 日の入札 にお いて、入札 に参加 しなかった者、無効 の入札 を した者 は以後 の再 ク 度入札 には参加 できな い もの とす る。 再度入札 に移行 した場合 にお いて、直前 の 回 の最低入本じ額 と同額 又は これ を上回る額 の入札 を ケ した者 の入札 は無効 とす る ものとす る。 入札 が 開始 されて か ら入札 を辞 退す るときは、入札執行者 に入札辞退届 を提 出す る、又は入札 書 に 「辞退」 と記入 して入札箱 に投函す る もの とす る。 コ 委任代理人 が入札 を行お うとす る ときは、入札書 に委任代理人 の氏名 (法 人 の場合 は、当該法 サ 人 の名称 又は商号及び代表者名 )を 記名押 印 しなけれ ばな らな い もの とす る。 (5)入 札 の無効 入札 に参加す る者 に必 要な資格 のな い者 の した入札 、 申請書 に虚偽 の事実 の記載 を した者 の し た入札及び入札 に関す る条件 に違反 した入札 は無効 とす る。 (6)落 札者 の決定方法 ア 予定価格 の制限 の 範囲内 で最低 の価格 を もって有効な入札 を した者 を落札者 とす る。 イ 落札者 とな るべ き同価 の入札者 が 2人 以 上あるときは、直 ちに、 くじで落札者 を定める。 この場合 にお いて、当該入札者 の うち くじを引かな い者 が ある ときは、 これ に代 えて、入札事 務 に関係 のな い職員 にくじを引かせ る もの とす る。 7 契約 に関す る事項 (1)契 約書 (案 ) 別紙 の とお り (2)契 約保証金 契約者 は、契約金額 の 100分 の 5以 上 の契約保証 金 を納付す る もの とす る。ただ し、次 のい ずれか に該 当す る ときは、そ の納付 を免除す る。 ア 契約者 が保険会社 との間 に県 を被保険者 とす る履行保証保 険 契約 を締結 した とき。 イ 過去 2年 の 間 に国又は地方 公共 団体 とそ の種類及 び規模 をほぼ同 じくす る契約 を 2回 以 上に わた って締結 しれ これ らをす べ て誠実 に履行 し、か つ、 契約 を履行 しな い こととな るおそれが な い と認 め られ るとき。 (3)契 約書 の取 り交わ しの時期 落札決定 の 日か ら 7日 以内 に契約 を締結す る。 (4)落 札 の決定後 、当該入札に係る契約 の締結 までの間にお いて、当該落札者が 3の ずれかの要件 を満たさなくなったときは、当該契約 を締結 しない。 8 問い合わせ先 青森県青森市長島一丁 目 1番 1号 青森県庁舎東棟 1階 青森県出納局会計管理課物品調達グループ 担当 主幹 赤坂 太郎 電話 017-734-9104 (別 紙 ) 契約書 (案 ) (1)に 掲げ るい 物 品 売 買 契 約 書 (案 ) 住所 受注者 青森市長島一丁 目 1番 1号 発注者 青 森 県 を除 く。) 上記 当事者 間 にお いて、物品売買 のため、次 の とお り (た だ し、 契約 を締結 した。 (物 品売買及 び売買代金 ) 第 1条 受注者 は、次 に掲 げる物 品 (以 下 「売買物品」 とい う。)を 、次 に掲 げる売買代金 に よ り、発注者 に売 り渡 し、発注者 は、 これ を買 い受 ける ことを約 した。 遺体貯蔵庫 称 (1)名 (2)形 式 ・規格 別紙 仕様書 の とお り 量 4台 (3)数 額 ¥. (4)金 (う ち取 引 に係 る消費税及び地方消費税 の額 ¥. ) (契 約保証金 ) 第 2条 2 3 (A)契 約保証金 は、金 円 とす る。 前項 の契約保証金 には、利息 を付 さな いもの とす る。 第 1項 の契約保証金 は、受注者が契約 を履行 した後 、受注者 に違付す るもの とす る。 第 2条 (B)契 約保証金 は、 免除す る。 (売 買物品 の納入等 ) 第 3条 売買物品 の納入期限及 び納入場所 は、次 の とお りとす る。 (1)納 入期限 (2)納 入場所 2 平成 26年 12月 12日 別紙 仕様書 の とお り 受注者 は、売買物品 を納入 しよ うとす るときは、あ らか じめその旨を発注者 に通 知す る とともに、納入 の際 は、物品納入管理票 を提 出す るもの とす る。 3 受注者 は、第 1項 の納入期限 までに売買物 品 を納入できな い ときは、遅滞な くそ の 旨を 発注者 に通 知 しな けれ ばな らな い。 (売 買物品 の検査等 ) 発注者 は、売買物品 の納入が あつた場合 にお いて、受注者 の立会 いの下 に検査 を行 うもの とし、検査 の結果、合格 と認 めるときは、直ち に売買物品 の 引渡 しを受 けるもの と 第 4条 す る。 2 前項 の検査 に要す る費用及び検 査のために売買物 品が変質又は消耗 き損 した ことによる 損害 は、す べて受注者 の負担 とす る。ただ し、特殊 の検査 に要す る費用 は、 この限 りでな い 3 。 受注者 は、 自らの都合 によ り検査 に立ち会わな い ときは、検査 の結果 について異議 を申 し立て ることができな い もの とす る。 4 第 1項 の検査 に合格 しなか った ときは、受注者 は、売買物品 を遅滞な く引き取 り、発注 者 の指定す る期 日まで に代品 を納入 しなければな らな い。 5 前条第 2項 及 び第 3項 並び に前 4項 の規定 は、代 品 の納入 について準用す る。 (所 有権 の移転時期) 第 5条 売買物品 の所有権 は、前条第 1項 の検査 に合格 し、引渡 しを完 了 した時、発注者 に 移転す る。 (売 買代金 の支払) 第 6条 受注者 は、売買物品の引渡 しを完 了 した後、請求書 によ り発注者 に売買代金 を請求 す るものとす る。 2 発注者 は、前項 の請求書 を受理 した 日か ら迅算 して 30日 以内 に売買代金 を支払 うもの とす る。 (遅 延利息 ) 第 7条 受注者 は、その責めに帰す る理 由 によ り第 3条 第 1項 の納入期限 まで に売買物品 を 納入 しなか った場合は、当該納入期限 の翌 日か ら納入 した 日まで の 日数 に応 じ、売買代金 の額 につき年 2.9パ ー セ ン トの割合で計算 して得た金額 を遅延利息 として発注者 に納 付 す るもの とす る。 この場合 において、遅延利息 の額が 100円 未満 で あるとき、又 はその 額 に 100円 未満 の端数が あるときは、そ の全額又は端数 を切 り捨て るもの とす る。 2 発注者 は、前項 の遅延利息 を、売買代金よ り控除す るもの とす る。 (か し担保責任 ) 第 8条 発注者 は、売買物品 の所有権が移転 した後、売買物品 に数量 の不足そ の他隠 れたか しが ある ことを発見 した ときは、当該所有権 の移転後 1年 以内 に受注者 に対 して売買物 品 の補修 、取替え、 この契約 の解 除又 は これ らに代 え、若 しくは これ らとともに損害 の賠償 を請求する ことができる。 2 発注者 は、受注者が前項 の補修又 は取替えに応 じな い ときは、補修 又は取替 えに代わ る 必要な措置を講ずることができるものとし、これに要する費用は受注者が負担するものと する。 (契 約の解除) 第 9条 発注者は、前条の規定による場合のほか、受注者が次の各号のいずれかに該当する 場合は、この契約 を解除することができる。 (1)そ の責めに帰する理由により、第 3条 第 1項 の納入期限までに物品を納入 しなかっ たとき、又は納入する見込みがないと明らかに認められるとき。 (2)そ の他 この契約 に違反 し、その違反によって この契約 の 目的 を達す ることができな い と認 め られ るとき。 (契 約保証 金 の帰属) 第 10条 (A)発 注者 が、前条 の規定 によ りこの契約 を解除 した場合は、第 2条 の契約保証金 は、発注者 に帰属す るもの とす る。 (違 約金 ) 第 10条 (B)発 注者 は、前条 の規定 によ りこの契約 を解 除 した場合 は、売買代金 の額 の 100分 の 5に 相 当す る金額 を違約 金 として受注者か ら徴収す るものとす る。 この場合 に お いて、違約金 の額 が 100円 未満 であるとき、又はそ の額 に 100円 未満 の端数が ある ときは、そ の全額又は端数 を切 り捨てる もの とす る。 (損 害賠償 ) 第 11条 発注者 は、第 9条 の規定 によ り この契約 を解 除 した場合 において、前条 の違約 金 又は契約保証金 (契 約保証金 の納付 に代 えて提供された担保 については、当該担保 の価値 ) 若 しくは履行保証保険 の保険金 の額 を超 えた金額 の損害 が生 じた ときは、そ の超 えた金額 を損害賠償 として受注者か ら徴収す る。 (協 議事項 ) 第 12条 この契約書 に定め のな い事項及 び疑義 の生 じた事項 につ いては、受注者 と発注者 とが協議 して定 めるもの とす る。 上記契約 の成立 を証す るため、この契約書 を 2通 作成 し、受注者及 び発注者が記名押印 し、 各 自そ の 1通 を保有す るもの とす る。 平成 年 月 日 受注者 発注者 青森県知事 二 村 申 吾 囲 暴力団排除 に係 る特記事項 (総 則) 第 1 受注者 は、青森県 暴力団排除条例 (平 成 23年 3月 青森県 条例第 9号 )の 基本理念 に則 り、 この特記事項 が添付 され る契約 (以 下 「本契約」 とい う。)及 び この特記事項 を守 ら なければな らな い。 (暴 力団排除 に係 る契約 の解 除) 第 2 発注者 は、受注者 (第 1号 か ら第 5号 まで に掲 げる場合 にあっては、受注者又はそ の 支配人 (受 注者が法人 の場合 にあっては、受注者又はそ の役員若 しくはその支店若 しくは 契約 を締結する事務所の代表者))が 次の各号のいずれかに該当するときは、本契約を解 除す ることができる。 (1)暴 力団員 (暴 力団員 による不当な行為の防止等 に関する法律 (平 成 3年 法律第 77 号)第 2条 第 6号 に規定す る暴力団員 をいう。第 5号 及び第 6号 において同じ。)で あると認められるとき。 (2)自 己若 しくは第二者の不正な利益を図 り又は第二者 に損害 を与える目的で暴力団 (暴 力団員 による不当な行為 の防止等 に関す る法律第 2条 第 2号 に規定す る暴力団 をい う。以下 この項 において同じ。)の 威力を利用したと認められるとき。 (3)暴 力団の威力を利用する目的で金品その他財産上の利益の供与 (以 下 この号及び次 号において 「金品等の供与」 という。)を し、又は暴力団の活動若 しくは運営を支援 する目的で相当の対価 を得ない金品等の供与 をしたと認められるとき。 (4)正 当な理由がある場合を除き、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資する こととなることを知 りなが ら金品等 の供与 をしたと認められるとき。 (5)暴 力団員と交際 していると認められるとき。 (6)暴 力団又は暴力団員が実質的に経営に関与 していると認められるとき。 (7)そ の者又はその支配人 (そ の者が法人の場合 にあっては、その者又はその役員若 し 第 1号 から前号までのいず くはその支店若 しくは契約 を締結す る事務所の代表者)カ ミ れかに該当することを知 りなが ら当該者とこの契約 に係 る下請契約、材料等 の購入契 約そ の他の契約 を締結 したと認められるとき。 (8)第 1号 から第 6号 までのいずれかに該当する者を契約の相手方 とするこの契約 に 係る下請契約、材料等の購入契約その他 の契約 (前 号に該当する場合の当該契約を除 く。)に ついて、発注者が求めた当該契約の解除に従わなかったとき。 2 前項の規定 により契約 を解除 した場合の契約保証金の帰属、違約金及び損害賠償につい ては、本契約の規定 による。 (不 当介入 に係る報告・通報) 受注者及び下請負者等 に対 して暴力団員等による不当介入があつた場合は、 第 3 受注者は、 発注者及び警察へ報告・通報 しなければならない。また、警察の捜査上必要な協力を行 う ものとする。 参考 ) (契 約書 として調製するときは、 この部分は削除す る。 【 契約保証金等 に係 る削除条項例】 1 契約金額 150万 円以下 の随意契約 による免除 (財 務規則第 159条 第 1項 第 6号 該当) 第 2条 (A)、 第 2 履行保証保険契約締結 による免除 (財 務規則第 第 2条 (A)、 第 3 ) 159条 第 1項 第 2号 該 当 ) 10条 (A) 現金 (又 は納付証券 )に よる納付 (財 務規則第 第 2条 (B)、 第 159条 第 1項 第 1号 該当 10条 (A) 実績免除 (財 務規則第 第 2条 (A)、 第 4 10条 (A) 10条 (B) 159条 第 1項 本文該当 ) 遺 体貯蔵庫仕 様 書 1 本 体 の 外 面 は 、本 体 幅 800111111、 高 さ 185011111、 長 さ 2150111111程 度 で納 入 時 に最新 型 ・ 新 品で あ る こ と。 2 遺 体 2体 が 安置 で き (上 下 2段 式 )、 内外 共 に ス テ ン レス製 で 、遺 体 を縦方 向 か ら搬 入 で き る もの。 3 コ 冷 凍 庫 内 は 、摂 氏 5度 か ら摂 氏 -5度 程 度 の設 定温度 範 囲 で あ り、設 定温度 を ン 200V3 トロール 出来 るも の。 (外 か ら確認 で きる温度 計付 き)冷 凍機 は、空冷式 、 相 式 、 750W。 4 庫 内 に ス テ ン レス製 ロー ラー が あ り、専用 の ス テ ン レス製 トレイ に よ り遺 体 の 出 し 入 れ が 円滑 に行 え る もの 。 5 ス テ ン レス 製 トレイ は 、幅 600111111、 高 さ 50111111、 長 さ 1950111111程 度 で上 下用 2 枚 付 き とす る。 トレイ は遺 体 の 重 量 に充分 耐 え る強度 で 、遺 体 か ら体液 等 が漏 れ て も トレイ で 受 け られ るよ うにす る もの。 6 庫 内殺 菌設備 と して 、殺 菌 灯等 な ど装置 を取 り付 け る もの。 7 車輪 付 きで移動 が可 能 な もの。 8 扉 の 開 閉方 向、電源 ケ ー ブル の 長 さに つ い て は、受 注 後 速 や か に担 当者 に連 絡 の う え 、指 示 に従 うこ と。 9 遺 体貯 蔵 庫 は、設 置 場 所 にそれ ぞれ 納 品 、設 置 す る も の。 納 品予 定 は、事 前 に書 面 で提 出す る も の と し、警 察本 部 と 日程調 整 した うえで納 品す る こ と。 そ の 際既 設 置 品 を無償 で撤 去 、引 き取 る こ と。 10 設 置 時 に は 、納 品 した 遺 体貯 蔵 庫 の 動 作確 認 をす る と共 に遺 体貯 蔵 庫 を使 用 す る職 員 に紺 して 、機器 の 取扱 説 明 を行 い 、取扱説 明書 を提 出す る もの。 H 設 置場所 ・ 設置 台数 は、次 の とお り 住所 青森 県 人戸市城 下 一 丁 目 16番 25号 (1)ノ (戸 警 察 署 電話 0178-43-4141 住所 青森 県黒 石 市北美 町 二 丁 目 47番 1号 (2)黒 石 警 察署 電話 0172-52-2311 (3)十 和 田警 察署 住所 青森 県十和 国市西 六 番 町 1番 41号 電話 0176-23-3195 人 戸警 察 署 は霊 安 室 に 1台 、鑑 識係 倉 庫 に 1台 の合 計 2台 、黒 石 警 察 署 、十 和 田警 察 署 はそれ ぞれ霊 安 室 に各 1台 設 置 とす る。 ※ ※ 参考 品 (株 式 会社 エ ム シー シー サ ー ビス 上 下 2段 式 遺 体貯蔵 庫 ) 参 考 品 以外 で 見積 も る場 合 は、事 前 に担 当者 ヘ カ タ ロ グ等 を提 出 し、承認 を得 る こ と。 (別 紙 )入 札書参考書式 平成 青 森 県 知 年 月 殿 事 所在地又 は住所 商号又は名称 代表者職氏名 ⑪ (委 任代理人 億 金 千万 百万 書 札 入 十万 万 額 (税 抜 ) 名 量 注 ⑪) 遺体貯蔵庫 4台 用紙 の大 きさは、 日本 工 業規格 A4縦 長 とす る。 千 百 十 円 日 第 1号 様式 (第 6条 関係 ) 平成 青森県 出納局会計管理課長 年 日 月 殿 所在 地 又 は住 所 商号又は名称 ⑪ 代表者職氏名 担 当 者 氏 名 先 絡 連 入札 説 明書等 に 関す る質 問書 公 壮 口 口印 平成 名 遺体貯 蔵庫 質 注 26年 日 問 9月 5日 事 用紙 の大 きさは、 日本 工 業規格 A4縦 長 とす る。 項 第 3-1号 様式 (第 7条 関係 ) 平成 青 森 県 知 年 月 日 殿 事 所 在 地 又 は住 所 商号又は名称 代表者職氏名 ⑪ 担 当 者 氏 名 先 絡 連 制 限付 き 一 般 競 争入札 参加 資格確 認 申請 書 平成 26年 9月 5日 付けで公告 した制限付き一般競争入札 に参加 した いので、その資格 の確認 につ いて、納入実績証明書 を添えて、下記 のとお り申請 します。 なお、 この申請書 の内容 につ いてはすべて事実 と相違ないことを誓約 します。 記 l 2 品 遺体貯蔵庫 名 業者番号及 び等級格付 (業 者番号 3 4 、等級格付 : ) 登録営業 品 目 申請 日現在 の指名停止措置 の有無 有 5 : ・ 無 誓約事項 次 の各号 につ いて、誓約 します。 (1)地 方 自治法施行令第 167条 の 4第 1項 の規定 に該 当 して いな い こと。 (2)同 条第 2項 に規定す る要件 に該 当 して いな い こと。 注 1 2 用紙 の大 きさは、 日本 工 業規格 A4縦 長 とす る。 知事 が指定 した営業 品 目が競争入札参 加資格者名簿 に登録 されて いる者 は、納入実績証 明書 の 提 出 を要 しな い。 第 3-2号 様式 (第 7条 関係 ) 納入実績証明書 平成 青森県知事 日 月 年 殿 所在 地 又は住所 商 号 又 は 名 称 ③ 代 表 者 職 氏 名 平成 26年 9月 5日 付けで公告 した制限付き一般競争入札 に係 る調達物品の納入実績は、下記のと お りであることを証明 します。 記 1 品 2 過去 5年 間 の納入実績 (同 一の種類 の物 品 を含 む。 ) 名 遺体貯蔵庫 メー カ ー 名 機 種 規 格 納入年度 添付書類 契約書 (写 )そ の他実績 を確認す る ことができる書類 注 用紙 の大 き さは、 日本 工業規格 A4縦 長 とす る。 納入先 納入数量 備 考 (参 考様 式 ) 任 委 状 平成 青森県 知事 年 日 月 殿 所在地又 は住所 商号 又は名称 0 代表者職氏名 私 は、次 の者 を委任 代理 人 と定 め、下記 件名 の 入札及 び見積 りに関す る一 切 の権 限 を委 任 します 。 受任者 代理 人使 用印鑑 所 在 地 又 は住 所 商 号 又 は名称 職 氏名 記 入札 (見 積 り)件 名 遺体貯 蔵庫 入札 (見 積 り)期 日 平成 26年 9月 24日 入札 (見 積 り)場 所 県庁東棟 1階 出納局会計管理課入札室
