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AUDITIONS DU 30 MARS 2006
Audition de M. Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales
M. Pierre Morange, coprésident : Nous accueillons M. Pierre-Louis Bras,
inspecteur général des affaires sociales, sur le rapport de la mission d'appui concernant la
convergence tarifaire public-privé, de janvier 2006. Ce sujet important est au cœur des
réflexions du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie dont le président,
M. Bertrand Fragonard, devrait être entendu prochainement par la MECSS.
Monsieur, je vous souhaite la bienvenue et je laisse immédiatement la parole à notre
rapporteur.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Peut-être pourriez-vous commencer par
rappeler les enjeux et le poids comparé des deux secteurs, public et privé, avant de présenter
les principales analyses et propositions de votre rapport.
M. Pierre-Louis Bras : En 2004, l’objectif de dépenses d’assurance maladie pour
les soins de médecine, chirurgie et obstétrique (ODMCO) s’établissait à 39 milliards d’euros,
en 2004, dont 30 milliards pour le secteur public et 8 milliards pour le secteur privé.
Pour repérer les enjeux de la convergence tarifaire, nous avons essayé de voir quels
étaient les écarts actuels de tarifs. Il nous a donc fallu reconstituer des tarifs puisque ceux du
privé n’incluent pas les honoraires et la biologie. Nous avons ainsi estimé que, par GHS,
groupes homogènes de séjour, les tarifs du public représentaient 1,8 fois ceux du privé. Mais
cela ne préjuge en rien de l’homogénéité de ces GHS et des contraintes particulières qui
peuvent peser sur le secteur public.
Notre travail a ensuite été organisé en fonction de l’exigence de convergence posée
par la loi. Nous nous sommes donc d’abord demandé si cette convergence devait aller vers le
haut, vers le bas ou vers la moyenne. Nous avons constaté qu’elle s’était opérée en 2005 vers
la moyenne, c’est-à-dire que ce qu’avait gagné l’un avait été perdu par l’autre. Cela nous est
apparu comme une très mauvaise méthode, comme si un acheteur public confronté à deux
offres, au lieu de prendre le mieux-disant, l’alignait sur le plus cher. S’il faut augmenter les
tarifs des cliniques, il faut le faire au regard de leur situation et non pas de l’inefficience du
secteur public. Or, si on continue la convergence vers la moyenne, plus le public sera
inefficient, plus les tarifs des cliniques augmenteront, ce qui n’a aucun sens.
Dans la mesure où le sens de la convergence n’était pas précisé dans la loi, nous
avons considéré que le législateur n’avait pas voulu d’une convergence inflationniste,
d’autant qu’une des difficultés de la tarification à l’activité est de parvenir à récupérer de
l’argent chez les perdants. Nous avons donc fortement plaidé pour que la convergence aille
vers le plus efficient, c’est-à-dire pour l’instant vers les cliniques.
Cela signifierait que le tarif des cliniques deviendrait taux directeur pour tout le
système hospitalier et qu’il faudrait donc le fixer de manière précise, alors qu’il n’y a pour
l’instant ni données, ni critères permettant d’asseoir les décisions de tarif vis-à-vis des
cliniques sur un indicateur et des objectifs. Le Parlement vote une enveloppe hospitalière
décomposée en plusieurs sous-enveloppes, dont une à l’activité. Ensuite, on formule des
hypothèses de volume et on en déduit des tarifs. Or, dès lors que l’on prétend réguler un