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spécialisation excessive des établissements sur les activités les plus rentables et, en
conséquence, d’un grave appauvrissement de la diversité de l’offre de soins sur un
territoire de santé paraît assez faible. Là encore, les ARH et les SROS doivent
permettre d’éviter ce risque.
Par ailleurs, des craintes ont pu être exprimées concernant les effets que
pourraient avoir la tarification à l’activité sur l’accessibilité aux soins et le
maintien d’une offre de soins de proximité sur l’ensemble du territoire. Il convient
à cet égard de rappeler que les hôpitaux locaux, qui pourraient très difficilement
rentrer dans la logique du système actuel, ne sont pas dans le champ d’application
de la T2A. La tarification à l’activité peut toutefois accélérer la prise de
conscience sur l’évolution de leurs missions vers la prise en charge des personnes
âgées dépendantes et les soins de suite et de réadaptation. La Fédération des
hôpitaux locaux a d’ailleurs demandé l’extension de la T2A aux établissements
qu’elle représente.
• Veiller à ne pas sacrifier la prévention
Les expériences étrangères ont souvent montré que la mise en place du
financement à l’activité pouvait conduire au repli des établissements de soins sur
le champ curatif.
En France, depuis la réforme hospitalière de 1991, les hôpitaux sont des
établissements de santé qui ne doivent pas se consacrer aux seules missions de
soins mais s’impliquer aussi dans la prise en charge globale du patient. Ils doivent
intervenir en matière de prévention secondaire, c’est-à-dire de dépistage pour
prévenir l’aggravation de l’état de santé, et tertiaire afin d’éviter les rechutes.
Or, la prévention en tant que telle paraît peu valorisée par le mode de
tarification. En outre, si les missions de prévention et d’éducation pour la santé
figurent bien dans la liste des missions pouvant être financées par les dotations
MIGAC, le financement de la prévention reste difficile à isoler au sein de
l’enveloppe MIGAC. Une politique à courte vue des établissements pourrait les
conduire à sacrifier les activités de prévention, jugées non rentables. Mais le
risque paraît limité. En effet, passé les premières années, la situation sanitaire de la
zone de desserte de l’établissement se dégraderait et, alors, les malades lui
parviendraient dans un état de plus en plus lourd et mobiliseraient des moyens et
des ressources plus importants pendant leur séjour (recours aux urgences,
hospitalisation non programmées et plus coûteuses). À l’inverse, une prévention
de fond, c’est-à-dire régulière, entraînera plus de séjours programmés et, en
conséquence, des situations moins lourdes à gérer, et donc moins coûteuses.
• L’évolution des comportements pour offrir le « juste soin » au
« juste prix »
L’hôpital est une industrie de services qui, pour satisfaire la demande des
patients, doit leur offrir le « juste soin » au « juste prix ». La réforme du
financement des hôpitaux ne pourra finalement réussir que si les personnels la