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Notre mission nous a permis de porter une appréciation définitive sur les éléments
qui pourraient justifier des écarts de tarif entre le public et le privé, qui doivent faire l’objet
d’études cette année et au début de l’année prochaine. On observe toutefois dans le public
une part plus importante de l’activité non programmée ; une part plus grande de la précarité ;
des obstacles tenant au processus de spécialisation et de gamme ; des variations entre les
GHM, les groupes homogènes de malades, ou en leur sein, le privé étant spécialisé dans les
cas les moins lourds ; un problème de bonne affectation des MIGAC, les missions d’intérêt
général et d’aide à la contractualisation ; des problèmes de fiscalité aussi. Je n’y insiste pas.
Nous avons exprimé dans le rapport un certain scepticisme quant à la capacité, dans
l’organisation actuelle, de parvenir à objectiver toutes ces données à l’échéance prévue de fin
2007. Le processus de pilotage de tous ces travaux nous paraît bien fragile par rapport aux
enjeux. En particulier, le fait que tous ces travaux soient conduits dans une concertation
permanente avec les quatre fédérations d’établissements peut être pesant, car elles ont des
intérêts directs dans ces études, qui risquent d’être ainsi moins techniques et scientifiques
que politiques. Le calendrier pourrait être malaisé à tenir dans ces conditions et il risque
d’être difficile de satisfaire l’exigence posée par le législateur d’une convergence à 50 % en
2008.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Quel serait selon vous le bon rythme ?
M. Pierre-Louis Bras : Même si nous comprenons qu’il faille faire preuve de
volontarisme dans ce dossier, nous ne nous risquons pas à fixer un calendrier, dans la mesure
où nous ne disposons pas de toutes les données et où la volonté politique n’a pas été
clairement exprimée. Tout dépendra de l’écart : s’il y a 5 % d’écart à la fin, la convergence
sera sans doute réalisable en cinq ans ; s’il y a 20 %, ce sera impossible, car derrière il y a
une question d’emploi. Aujourd’hui, on raisonne sur la convergence sans se demander
quelles vont être les exigences d’évolution de l’emploi hospitalier. Afin d’éclairer le débat
et, peut-être, de modérer certaines ardeurs, nous proposons simplement que l’on formule des
hypothèses sur les emplois qu’il faudra supprimer dans le public en considération des
progrès d’efficience qui lui seront demandés. Aujourd’hui, implicitement, la base de tous les
modèles de détermination du budget hospitalier est une reconduction des effectifs actuels,
tandis qu’on affirme vouloir faire des économies sur les achats. Mais cela fait dix ans que
l’on dit cela et, si l’on peut espérer que certaines économies ont déjà été réalisées, elles ne
sont pas à la hauteur des progrès d’efficience qu’exigerait une convergence à 20 % ou à
30 % vers le privé. Tout ceci dépend aussi de la générosité générale dont on fera preuve
vis-à-vis de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Bien évidemment, plus
celui-ci sera élevé dans les années qui viennent, plus il sera facile de réaliser la convergence.
M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Les écarts de tarifs ne sont pas de 20 à
30 % : dans votre rapport on voit qu’ils vont de 48 à 93 % !
M. Pierre-Louis Bras : Je dis que, quand on aura écarté ce qui justifie une partie de
ces écarts, on pourra être bien en deçà, mais je ne sais pas à quelle hauteur d’autant, comme
je l’ai rappelé, que de très nombreux facteurs interviennent. Il est prévu un recueil des coûts
suivant une méthodologie commune au public et au privé, qui servira de base à l’analyse des
écarts. Parallèlement, des études complémentaires seront menées en 2006 et en 2007, l’idée
étant que l’on dispose de tous les éléments d’information début 2008. Mais je vous ai fait
part de mon scepticisme quant à la possibilité de tenir ce calendrier.
Notre mission s’est déroulée de septembre à décembre 2005 et nous avons observé
comment ce dossier était piloté et comment il évoluait. Nous avons constaté des retards, ne