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TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO
TC 005.335/2015-9
Observou-se também que, no modelo pactuado de COAP, as responsabilidades dos
municípios no contrato são claras e específicas quanto aos objetivos traçados, aos resultados a
serem atingidos, aos prazos estipulados e às sanções pelo inadimplemento. Porém, para o estado e a
União, não há o mesmo nível de detalhamento das responsabilidades organizativas, executivas,
orçamentárias e financeiras nem de sanções por inadimplemento das obrigações assumidas.
Seguindo o modelo aprovado, previu-se como sanção administrativa a suspensão de repasses
e realocação de recursos, em caso de descumprimento das cláusulas e condições do contrato,
proporcionalmente à infração verificada. Porém, na prática, essa sanção só tem impacto nos
municípios. Desse modo, eventual inadimplência contratual do estado ou da União não lhes geraria
qualquer sanção.
Em suma, lacunas e sobreposições de competências podem comprometer a capacidade de
oferecer serviços de saúde, tendo em vista possível insuficiência financeira dos municípios, omissão
dos estados como apoiadores financeiros e imprecisão quanto ao volume de recursos que cada ente
deve aportar. Embora o COAP venha a suprir a indefinição dessas competências quanto ao
financiamento e às sanções, esses aspectos ficam prejudicados até a assinatura do contrato.
6.4.3 Fragmentação das políticas incentivadas pelo Ministério da Saúde
Segundo o Referencial para Avaliação de Governança em Políticas Públicas do TCU, caso as
organizações públicas não atuem com coordenação e coerência, “a fragmentação da missão e a
sobreposição de programas tornam-se realidade generalizada no âmbito do governo e muitos
programas transversais deixam de ser bem coordenados”. Atuações bem coordenadas e coerentes
permitem a otimização de recursos públicos (financeiros e não financeiros) e permitem o alcance
dos resultados pretendidos. Com isso, espera-se que as ações e os objetivos específicos de cada
intervenção sejam alinhados, reforcem-se mutuamente e não sejam contraditórios.
As transferências realizadas da União para estados e municípios na área de saúde se dão de
acordo com diversos critérios, e podem ser classificadas em “Transferências Diretas” e em
“Transferências Fundo a Fundo”. As transferências diretas referem-se a desembolsos para custear
diretamente serviços prestados ou convênios com entes ou entidades. Por sua vez, as transferências
fundo a fundo, que em 2014 representaram 65% do gasto da Função Saúde, ocorrem de modo
regular, automático e em valores definidos segundo critérios estabelecidos em portarias específicas.
Atualmente essas transferências são realizadas considerando seis blocos diferentes, cada um relativo
a um gênero específico de ações de saúde, quais sejam: (1) Atenção Básica, (2) Atenção de Média e
Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, (3) Vigilância em Saúde, (4) Assistência
Farmacêutica, (5) Gestão do Sistema Único de Saúde e (6) Investimentos na Rede de Serviços de
Saúde.
Cada bloco pode ser ainda subdividido em diferentes incentivos, e cada incentivo possui
regramento específico, contido em portarias, que define os requisitos para adesão dos municípios ou
estados, bem como as medidas exigidas para a sua permanência nos programas. A regulamentação
contida nas portarias é importante para exigir padrões de qualidade e orientar tecnicamente a
implantação de serviços de saúde, porém, em excesso, cria tantas exigências que pode também
comprometer a eficácia dos programas e a adesão de municípios, seja por falta de conhecimento
técnico ou por ausência de recursos humanos e tecnológicos para lidar com esse complexo
normativo. Além disso, há incentivos que exigem contrapartidas, de maneira que a falta de recursos
financeiros para custeá-las pode representar um motivo de não adesão dos entes federativos.
Ademais, a existência de diversos incentivos acaba representando uma fragmentação das
políticas de saúde. Essa fragmentação reflete-se ainda na própria estrutura do Ministério da Saúde,